儿童和青少年高血压指南更新，涉及方方面面

*仅供医学专业人士阅读参考

欧洲心脏病学会工作组发表最新有关儿童和青少年高血压方面的共识，包括定义、血压测量方法等。

2022年7月27日，由欧洲心脏病学会（ESC）高血压委员会、欧洲预防心脏病学会等欧洲多家学会，共同在European Heart Journal上发布了一篇关于儿童和青少年高血压的共识报告。

图1 研究标题

此份共识针对6-16岁儿童和青少年动脉高血压 （HTN） 作出了报告。包括定义，血压 （BP） 测量方法，临床评估，高血压介导的靶器官损伤评估，血管、肾和激素原因的评估，与肥胖相关的风险因素的评估和管理，以及降压策略（尤其是生活方式的改变）。

新的HTN定义标准出炉

HTN的诊断具有挑战性，因为儿童和青少年的身体仍处于发育状态。故HTN的定义一直以来都没有一个统一的标准，不同国家和地区发布的指南对HTN的定义也不尽一致。

目前，共有3个指南提出了儿童与青少年高血压的定义，具体见下表：

表1：儿童和青少年动脉高血压的指南定义 （可放大查看 ）

早在2004年，美国国家高血压教育项目 （NHBPEP） 儿童青少年工作组，在对1996年指南的更新中，提出高血压的定义为：根据年龄、性别、身高列线表，对于未满18岁的人群，BP≥第95百分位的即为高血压；而对于≥18岁的，BP≥140/90mmHg即为高血压。

2016年欧洲高血压学会 （ESH） 指南基于NHBPEP将划分年龄定为16岁。

紧跟着2017年美国儿科学会 （AAP） 新的指南发布，推荐13岁及以上的人群，高血压定义为≥130/80mmHg。

与上述指南相比，除了HTN定义的差异，还有不同之处在于：因在越来越多的儿童和青少年中，超重/肥胖 （OW/OB） 与较高的BP和高血压介导的器官损伤 （HMOD） 有关，AAP指南建议在排除OW/OB个体后确定HTN阈值。

2020年，加拿大高血压指导委员会 （HCGC） 基于AAP指南批准了新的定义标准：对于＜12岁的人群，BP≥120/80mmHg即为高血压；而≥12岁的，高血压为≥130/85mmHg。

基于上述指南，欧洲心脏病学会工作组在此项共识中制定了新的HTN定义标准，见下表2：

表2：共识小组关于儿童和青少年高血压的定义和分类的协议摘要

共识小组建议，对于＜16岁的人群，BP≥第95百分位的即为高血压；而≥16岁的，高血压为≥130/85mmHg。

那我国是如何定义儿童高血压的呢？

《中国高血压防治指南2018年修订版》认为18岁以下的人群（简称“儿童”）以收缩压（SBP）和/或舒张压（DBP）≥P95为高血压；P90-P95或≥120/80mmHg为“正常高值血压”[1]。为方便临床医生对个体高血压患儿的快速诊断，建议首先采用简化后的“公式标准”（如下表）进行初步判断[1]：

表3：中国3-17岁儿童青少年高血压筛查的简化 公式标准

注：Age为年龄（岁），本表基于“表格标准”中的P95制定，用于快速筛查可疑的高血压儿童

只需进行第二次血压测量即可诊断

目前各指南认为，应进行3次不同的OBP测量来确诊高血压。

如我国指南提出儿童高血压的个体诊断需要根据连续三个时点的血压水平进行（每个时点测量3次血压，计算后两次的均值或取最低读数作为该时点的血压水平），两个时点间隔2周以上。只有3次的SBP和/或DBP均≥P95方可诊断为高血压。然后进行高血压程度分级：1级高血压：（P95-P99）+5mmHg；2级高血压：≥P99+5mmHg[1]。

但共识小组建议，一旦检测到HTN，只需进行第二次血压测量即可。

共识中提到的只需二次测量即可确诊指的是：在诊室，测量血压3次，间隔为1-2分钟 （取后2次的平均值，丢弃前1次） 。如血压高于标准值，则需要一段时间后再次于门诊进行血压测量 （测量方法同第一次） 。

测量方式：注意这3点

BP可以通过医生诊室BP （OBP） 测量、动态血压检测 （ABPM） 和家庭血压测量 （HBPM） 来记录。

与OBP测量相比，共识更建议进行家庭血压测量 （HBPM） 。在使用HBPM时，医生应指导家长如何进行测量。

根据上述指南的建议，ABPM可用于特定的病例 （疑似白大衣高血压、继发性HTN、糖尿病、抗高血压治疗监测和临床试验） 。

但儿童很难规规矩矩地遵守24小时ABPM测量，特别是在夜间。这使得夜间血压的可信度降低。

对于以上情况共识小组作出了以下3点建议：

（1）日间测量应每20分钟进行一次，夜间测量每30分钟进行一次。

（2）向儿童患者解释检查原因，减少焦虑，最大限度地配合。

（3）ABPM测量应始终以OBP评价为背景进行解释。

关于测量工具，由于水银血压计存在汞中毒的风险，目前许多医院和家庭都更倾向于使用非水银血压计 （示波法） ，但仍有部分人担心示波法血压计测量不够准确。

然而共识提到，最近的一项荟萃分析证实，与水银血压计相比，它们具有很强的测量效度，支持在儿童和青少年、临床和流行病学研究中使用它们。

但无论采用何种测量方法和工具，测量时袖口的尺寸都需要我们注意。因为太小的袖口会高估BP值，过大的袖口会低估BP值。最佳尺寸的袖带宽度应在肩峰和鹰嘴之间的中点约为手臂周长的40%，袖带膀胱长度应覆盖手臂周长的80-100%。

病史采集和体格检查时需要这5点

当怀疑HTN时，需要仔细的病史和体格检查。下表列出了欧洲儿科和成人指南建议采集的病史问题：

表4：儿童/青少年高血压临床评估的相关信息

高血压介导靶器官损伤评估

儿科指南建议对HMOD进行评估。共识小组同意并认为应该对三个主要靶器官进行损伤评估：肾脏、心血管系统和大脑。

▌肾脏

肾功能评估，应排除已知的慢性肾脏疾病 （CKD） ：

（1）识别和分期临床前肾病；

（2）监测HTN和/或治疗对肾功能的影响。

关于肾功能评估，共识建议如下：

a、建议采用酶促法而非比色法，测定血清肌酐来估计肾小球滤过率 （GFR） ，也可使用胱抑素。

b、微量白蛋白尿可作为HMOD的标记，若尿检的血肌酐值为30mg/g也应被视为异常。

▌心血管

共识建议在确诊HTN时进行超声心动图检查。

根据临床进展和可能会出现的病情变化，超声心动图检查可能会反复进行，特别是用于评估治疗后左心室质量 （LVM） 的变化。

▌大脑

童年和青春期的HTN是生活早期认知障碍的危险因素，青年HTN也与神经认知测试结果较低有关。

警惕继发性高血压

HTN的继发原因在儿童中比成人更常见。

然而，由于与肥胖相关的原发性HTN日益流行，继发性儿童HTN的比例已有所下降。

儿童和青少年继发性HTN的常见原因有：肾脏（肾实质和/或肾血管） 、心脏（主动脉狭窄）或内分泌疾病（原发性醛固酮增多症、先天性肾上腺增生、嗜铬细胞瘤和甲状腺机能亢进） 。

对于继发性和原发性高血压的鉴别，共识给出了以下第一阶段鉴别建议：

（1）详细的家族史。

（2）体格检查，包括三肢血压测量和评估臂、股脉冲，筛查主动脉狭窄。

（3）实验室检查，包括 肾功能评估、血清电解质； 蛋白尿、微量血尿和尿沉渣分析； 醛固酮/肾素比值； 促甲状腺激素和游离甲状腺激素。

若第一阶段发现异常，可进行第二阶段鉴别：

（1）肾超声检查是否有结构性肾病。

（2）超声心动图。

（3）肾上腺核磁共振或计算机断层扫描。

（4）24小时尿或血甲肾上腺素和去甲肾上腺素。

（5）肾数字减影血管造影检查肾动脉狭窄。

治疗：改变生活方式为主

■治疗方式：

关于儿童与青少年HTN的治疗，最新的指南一致认为，应从非药物干预开始。建议先改变患者的生活方式 （具体如下表所示） 。

表5：生活方式的改变

表中提出：

1.应进行身体活动和有针对性的饮食，并鼓励父母家人参与其中。

2.营造无烟环境。

3.如有需要，进行减肥计划。

4.关于体育活动，有以下4点建议：

（1）每天至少活动60分钟，至少中等强度 （慢跑、骑自行车或游泳 ）。

（2）以有氧为主，但有阻力成分 （3次/周） 。

（3）每天坐着不超过2小时。

（4）如果是2期高血压，避免竞技性运动。

5.饮食方面应注意：

（1）避免糖 （应≤总热量的5%） 、软糖饮料、饱和脂肪的摄入。

（2）进食水果、蔬菜和谷物制品 （理想情况下，每天≥4-5次） 。

（3）限制钠的摄入 （2300毫克/日） 。

若患儿出现HTN、HMOD、2期HTN、伴随共病的体征或症状，以及对生活方式改变无反应的情况，则应开始药物治疗。

推荐的一线降压药物包括血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI） 、血管紧张素受体阻滞剂 （ARB） 、二氢吡啶钙通道阻滞剂(CCB)和利尿剂。由于潜在的副作用，肾上腺素能阻滞剂不被建议使用 （除非在特定的条件下） 。

目前批准用于儿科的大多数降压药仅限于6岁及以上儿童使用。在选择特定药物时，疗效和患儿反应是很重要的。然而，在选择抗高血压治疗开始之前，考虑潜在的不良反应同样至关重要。

而在药物治疗方面，我国指南观点亦有所不同。

我国指南提到：

1.肾上腺受体阻滞剂可被使用:被批准儿童用药有普萘洛尔、阿替洛尔及哌唑嗪。

2.目前尚无被批准的ARB儿童用药。

3.儿童用药目前主要参考药品说明书，有儿童用药说明的可以采用，没有的则不推荐使用。

■治疗目标：

16岁以下：

共识小组认为，在没有器官损伤的原发性HTN患儿中，BP值应≤第95百分位，与诊断HTN的临界值一致。在HMOD或二级HTN存在的情况下，P阈值应为第90百分位。

没有蛋白尿的CKD患儿，24小时ABPM的目标值应为第75百分位，而对于有蛋白尿的CKD患儿，24小时ABPM的目标值应为第50百分位。

16岁及以上：

首要目标应该是将所有患者的OBP降低到130/85mmHg，HMOD和/或CKD患者的目标OBP降到120/75mmHg，并对患者GFR和电解质值进行随访。

参考文献：

[1]《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南2018年修订版[J].心脑血管病防治,2019,019(001):1-44.

[2]de Simone G,Mancusi C,Hanssen H,Genovesi S,Lurbe E,Parati G,Sendzikaite S,Valerio G,Di Bonito P,Di Salvo G,Ferrini M,Leeson P,Moons P,Weismann CG,Williams B.Hypertension in children and adolescents.Eur Heart J.2022 Jul 27:ehac328.doi:10.1093/eurheartj/ehac328.Epub ahead of print.PMID:35896123.

本文首发：医学界儿科频道

本文作者：Haruka

责任编辑：向宇

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