直肠癌术前风险评估，MRI、NICE指南谁更准确？| 中国学者对话国际

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　　北京大学首钢医院顾晋教授团队评论文章登上The Lancet Oncology

　　直肠癌术前治疗的患者筛选一直存在争议。The Lancet Oncology发表了一项回顾性研究对比了英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南定义的高风险直肠癌患者与MRI检测到的高风险直肠癌患者的生存数据进行对比，认为通过MRI评估将更好筛选接受术前放疗的获益人群。

　　对于该研究的纳入人群、评估方法等问题，北京大学首钢医院顾晋教授团队的高庆坤等医生发表了自己的看法，并刊登在The Lancet Oncology上。“医学界肿瘤频道”特邀顾晋教授分享本次“中外巅峰学术对话”，并发表学术观点。

　　学术论证，

　　MRI评估直肠癌术前治疗准确性更佳

　　目前，NICE指南（2020版）、美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐，除了T1-T2、N0直肠癌患者，其他所有直肠癌患者都接受术前放疗。MRI评估则将直肠癌壁外静脉侵犯、肿瘤沉积（TDs）、手术切缘阳性的患者纳入高危人群。

　　原回顾性研究认为，指南的推荐会使更多患者接受术前放疗，而MRI评估的预后因素将更好识别需要进行术前放疗的人群。

　　顾晋教授团队与对方团队进行了学术探讨：

　　顾晋教授团队：

　　首先，这项回顾性研究共纳入378例患者，其中130例T1期直肠癌患者接受了根治性手 术。 而NCCN、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南推荐T1期直肠癌患者进行局部切除手术。

　　▎作者回复：

　　我们并未去追溯T1N0期直肠癌患者进行根治术的原因，因为这已经超出我们研究的范畴。但是，T1期直肠癌患者接受局部切除术的比率比较低，且我们认为未来MRI将能协助筛选这部分能够进行局部切除术的患者。

　　MRI评估目的是筛选那些能够在不影响安全性的情况下（即没有危险因素），接受降级治疗并从中获益的患者。MRI风险评估能够减少非高危患者接受术前放疗的概率，也能降低T1期非高危直肠癌患者接受根治术的概率。

　　顾晋教授团队：

　　在该研究中，经MRI评估 的高危T1-2N0期直肠癌患者仅占8.7%。 而整个研究中包含了大约1/3的与MRI判断高风险因素无关的病例，是否会在一定程度上影响基于MRI判断直肠癌患者预后的准确性？

　　此外，在该研究中MRI诊断与病理学诊断中对肿瘤沉积（TDs）存在很大分歧。TDs往往预示着该患者存在淋巴结转移。在MRI评估中，78位患者发生TDs；而病理诊断仅14位患者发生了TDs。这是否意味着，MRI在评估淋巴结转移的准确性仍需商榷？

　　▎作者回复：

　　我们认为影像学评估的准确性并不在于其与病理诊断的一致性上，更重要的是MRI作为术前评估手段给直肠癌治疗方案制定的指导意义。

　　在研究中，病理诊断是使用第五版TNM分期。这一版中，认为肿瘤结节需要大于3mm才能被成为淋巴结，无论其组织学外观。因此，许多被纳入淋巴结的可能是TDs。这可能就给使用MRI评估结果和病理学诊断带来了差异，但并不能被认为是“误判”。

　　顾晋教授点评

　　该评论文章是北京大学首钢医院胃肠肿瘤多学科协作（MDT）团队撰写，并发表在The Lancet Oncology。胃肠肿瘤MDT团队在定期组织的文献学习中，发现了问题，并进行深入探索，经过7-8次的讨论会议，完成稿件，并被编辑部接收。这也是自2020年以来，胃肠MDT团队在获得全国CSCO扬帆远航消化肿瘤MDT比赛全国总冠军后，取得的又一项殊荣。北京大学首钢医院胃肠MDT团队虽然很稚嫩，但非常努力。

　　我们定期举办指南规范诊疗的封闭训练，集中考试发证书，学习的氛围浓厚，也敢于对高水平杂志提出意见。

　　北京大学首钢医院胃肠MDT团队介绍

　　这群由胃肠外科、肿瘤内科、肝胆胰外科、医学影像科、病理科青年医师组成的胃肠MDT团队，从2019年成立以来，经历了从无到有、从有到精，取得了累累硕果。

　　胃肠MDT团队每周组织顶刊文献的学习，由科室主任、专家及业务骨干轮流授课，分享临床科研经验，学习交流本专业国内外最新诊治及研究进展，剖析文章的研究思路，提高年轻医生的科研意识。这篇文章正是在顾晋院长的带领下，经过MDT团队多次深入剖析讨论后，得出的对同行工作的争鸣。

　　专家简介

　　顾晋 教授

　　现为北京大学肿瘤医院主任医师、教授、博士生导师

　　北京大学首钢医院院长，中国农工民主党中央常委，全国人大代表，国家监察委员会特约监察员；中国抗癌协会大肠癌专业委员会前任主任委员，中华医学会肿瘤学会副主任委员，北京医学会肿瘤专业委员会副主任委员，北京医师协会副会长，北京医学会副会长，北京医师协会肿瘤专业委员会主任委员；美国外科学院会员（FACS），法国国家外科科学院外籍院士，美国结直肠外科医师学会（ASCRS）会员，亚洲外科学会会员，国际大学结直肠外科医师协会（ISUCRS）会员。他还担任《World Journal of Gastrointestinal Surgery》主编，《中华胃肠外科杂志》副主编，《中华外科手术学杂志》副主编，《中华普通外科杂志》《中华外科杂志》《中国实用外科杂志》《中华消化外科杂志》编委；《英国医学杂志中文版》编委，《柳叶刀中文版》编委，《北美外科杂志中国版》编委。美国NCCN指南结直肠癌中国版专家组成员，国家卫计委《中国结直肠癌诊疗规范2013-2015版》专家组组长，国家卫健委《抗肿瘤药物临床应用指导原则》专家组组长。

本文首发：医学界肿瘤频道 本文作者 ：乌龙茶 本文审核：北京大学首钢医院 顾晋 责任编辑：Sweet

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