MICM整合诊断技术解析（一）：细胞形态学及细胞化学染色

MICM整合诊断是指对血液肿瘤应该采用形态学及细胞化学（Morphology，M），免疫学（Iummunity，I，包括流式细胞免疫分析和/或病理免疫组织化学），染色体核型分析（Cytogenetics，C），分子生物学技术（Molecular，M，包括荧光标记探针的原位杂交技术、融合基因分析、基因变异分析、基因表达及其调控、基因片段分析）等综合诊断。因为每种方法各有特点，整合诊断可以更加全面准确地对血液肿瘤进行诊断、分型及预后判断，并监测其疗效，从而更好指导治疗。

在接下来的6期连载内容中，高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院童春容主任将会条分缕析地为大家介绍MICM整合诊断中各项检测技术的特点。本期首先介绍细胞形态学及细胞化学染色相关知识。

一、概述

细胞形态学及细胞化学染色是通过对血涂片、骨髓穿刺液涂片、其它部位细胞涂片或组织印片，用瑞氏-姬姆萨（Wright-Giemsa） 或梅-格瑞-姬姆萨（May-Grunwald-Giemsa）或其它方法染色后，在光镜下观察形态的方法。

多种细胞化学染色反应可以帮助我们鉴别不同系列来源或不同成熟阶段的细胞，如髓过氧化物酶（MPO）、苏丹黑B（SBB）、α萘酚丁酸（ANB）、α萘酚醋酸（ANA）、氯醋酸脂酶（CAE）、过碘酸雪夫（PAS）等。不同细胞对细胞化学染色的反应不同，详见2016世界卫生组织（WHO）造血与淋巴组织肿瘤分类。

对特殊细胞可以用电镜观察其超微结构及其细胞化学染色反应：一些光镜下阴性的细胞在电镜下可能阳性；不同细胞的超微结构染色反应不同，如MPO在原粒细胞的 A颗粒粗面内质网、高尔基体和核膜均为阳性；血小板MPO（PPO）在原巨核细胞的内质网及核膜呈阳性，而高尔基体及颗粒阴性。

二、细胞形态学及细胞化学染色的优势

细胞形态及细胞化学染色是血液肿瘤诊断与分型最基础的方法，易于在基层单位推广；无论新技术如何发展，这一方法仍有不可替代的价值。

由于细胞涂片一般是骨髓穿刺第一针抽取的标本，各种组织印片、体液细胞均可以制备成细胞涂片来观察细胞形态及细胞化学染色。

因为细胞涂片很少稀释，几乎未处理，或对标本处理很少，细胞一般很少变形，因此该法用来判断血液肿瘤细胞的比例更准确。在标本量很少的情况下，对形态观察要求高的骨髓增生异常综合征（MDS）、一些少见的、大的恶性细胞的确定，该法优于其它方法。

此外，细胞染色简单、快速、经济、直观，染色一般10～30分钟完成，细胞形态往往是第一个可出报告的方法，可为其它检测做出提示，减少弯路。

其它的检测方法，包括组织病理、免疫学、细胞遗传或分子遗传、分子生物学方法都需要对标本进行较多处理，以下这些细胞可能在标本处理过程中丢失或不能检测到：如在处理过程中容易破碎的细胞像弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）细胞、幼红细胞；一些比例很少的细胞，一些胞体很大的细胞如霍奇金淋巴瘤（HL）细胞等，但这些细胞都可以用细胞形态及细胞化学染色法检测到。

三、细胞形态学及细胞化学染色的局限性

细胞形态是由技术人员在显微镜下观察细胞形态得出的结论，有比较大的主观性；诊断技术人员需要接受过很好的培训，有较长期的工作经验；而且即使最有经验的技术人员也会有较多不一致的意见。

以急性白血病为例，法国-美国-英国（FAB）协作组的顶级形态专家诊断的一致率仅50%～70%。仅凭细胞形态及细胞化学染色难以鉴别细胞的良恶性、来源系列、成熟阶段。

一些恶性细胞难以通过骨髓穿刺抽吸出来，如伴有骨髓纤维化的血液肿瘤、HL细胞、骨髓瘤细胞、一些白血病细胞等，因此仅凭骨髓涂片观察形态难以诊断。而且多数血液肿瘤的形态学、细胞化学染色特征对预后判断、疗效监测、指导治疗的价值有限。

四、相关的国内外规范、标准

为了减少形态学诊断的误差，2008 WHO造血与淋巴组织肿瘤分类提出诊断血液肿瘤时对骨髓涂片需要观察500个有核细胞，对血液涂片需要观察200个有核细胞，而既往仅观察200、100个。

对于观察有核细胞的个数，一些形态学家有不同观点，比如对满视野均是原始细胞的急性白血病，没必要观察500个，对于血满视野均为原始细胞或血白细胞细胞很少的患者也没必要观察200个有核细胞，增加人工成本。

中华医学会血液学分会实验诊断血液学学组提出的《血细胞形态学分析中国专家共识（2013 年版）》对于以下容易引起混淆的形态学问题做出了明确定义，并规范了观察及报告的方式、内容和格式：由于原始细胞的比例是诊断急性白血病的关键指标，如何判定原始细胞在很多实验室有较大差异，因此特别明确了诊断急性白血病时原始细胞的定义，尤其是提出要把幼稚单核细胞和不成熟单核细胞分开，前者在诊断急性白血病时归为原始细胞，后者不是；细胞发育异常是诊断MDS的重要指标，但是细胞形态容易受很多因素影响，导致错误判断，只有髓系有核细胞才接受发育异常的评估，接受集落刺激因子治疗的患者不能进行发育异常评估，中性粒细胞颗粒增多、增粗常常是感染所致，这种细胞在诊断MDS或确认急性髓系白血病（AML）多系发育异常时不应计入发育异常。欧洲白血病网络（ELN）、国际血液学标准化委员会（ICSH）也提出了诊断血液细胞形态学标准及注意事项。

专家介绍

童春容

高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院

高博医学（血液病）研究中心免疫与靶向治疗学科带头人，高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院科研院长。

血液一科（普通血液病）主任，从事血液内科临床工作及实验研究30多年。

擅长各类恶性血液肿瘤的整合诊断（整合临床病史及多种实验室诊断技术）及综合诊疗（化疗、免疫治疗、靶向治疗、中药等），注重个性化精准诊疗，尤其擅长血液肿瘤的免疫治疗。

为国内较早一批开展免疫治疗的专家之一，在CAR-T细胞治疗难治复发血液肿瘤领域为国际领先水平，获得国际学术界的认可。领导团队与企业合作联合在国内率先采用新型第二代CD19-41BB-CART CAR-T细胞治疗难治复发的急性B淋巴细胞白血病；此后联合开发了多种靶点的CART临床用于治疗血液肿瘤，包括CD1a、CD4、CD7、CD20、CD22、CD30、CD33、CD70、CD79b、CD123、CD138、CD371等。是国内外开展CART临床研究病例数及种类最多的中心治疗之一。多开发项研究成果在ASH、EHA、JSH上展示，多篇论文被《Leukemia》、《Blood Cancer Jour》等著名杂志收录。还注重发展多种免疫治疗技术，如新抗原免疫治疗等治疗血液肿瘤及实体瘤等。

作者 | 童春容

编辑 | 赵薇