多年的膝关节疼痛，原来是甲状旁腺在作怪！

某个周四，上午查房，那周一做手术的所有患者恢复得不错，她（他）们当天顺利出院。

当到病房时，患者已经整理好行李，归心似箭。

其中，一位原发性甲旁亢患者让我印象深刻：该患者多年的膝关节疼痛，原来是甲状旁腺在作怪！

手术切除右下甲旁腺瘤后，术后三天患者的膝关节疼痛明显减轻。

随着时间的推移，患者的膝关节疼痛应该能完全消失⋯

【患者病情介绍】

某周五上午门诊，一位患者在家人的陪伴下步履蹒跚进入诊室。

“鲁大夫，我的膝关节疼痛非常厉害，尤其是走路上楼难以忍受⋯”

患者坐在诊椅上边说边递给我一摞检查资料。

我习惯性先翻阅患者带来的检查资料，边画图边记录。

此时，作为专业医生的我，当然知道引起患者膝关节疼痛的原因。

原来，患者今年69岁。

2018年初患者参加常规体检，血钙升高，因无任何不适症状，故患者未在意。

2018年4月份，患者感到腰痛，到医院检查发现腰椎间盘突出，在积水潭 医院骨科行“经皮穿刺球囊扩张式椎体后凸成形术”，术后腰痛好转。

2019年4月份，患者到医院复查，血钙高、24小时尿钙升高、甲状旁腺激素升高，当时患者依旧未在意。

2019年8月份，患者复查彩超及同位素检查提示：甲状腺右叶下极旁腺瘤。

2019年11月份，患者突然出现“肾绞痛”，最后确诊“肾结石”，经对症治疗肾绞痛缓解。

2020年10月份，患者再次复查提示“右肾结石、肾输尿管扩张积水”，随后行“肾碎石”，肾结石消失。

2021年4月份，患者到医院复查，血钙升高、24小时尿钙升高、甲状旁腺激素升高；CT、B超、同位素检查均提示“右下极甲状旁腺增生”；骨密度检查提示骨量减少、骨质疏松。

诊断“原发性甲状旁腺功能亢进症（简称原发甲旁亢）是明确的”。但患者未釆取任何治疗措施。

2022年5月份，患者到医院复查，结果与2021年检查结果类似，依旧是“血钙高、甲状旁腺激素升高，甲状腺右下旁腺增生”。

值得一提的是，近3年来，患者感到膝关节疼痛，且逐渐加重，现在连走路都需要家人搀扶。

虽然患者止痛片吃了不少，但是“头痛医头，脚痛医脚”的方法只能治标,无法根除病灶。

经过详细询问患者发病过程以及检查结果，患者近4年出现的“血钙升高、血磷下降、甲状旁腺素异常增生、骨质疏松、肾结石、腰腿及膝关节疼痛等”，这些症状都是“原发性甲状旁腺功能亢进症”的临床表现，换句话说，就是“右叶下极甲状旁腺瘤”在患者身体里作怪！

2022年7月下旬，“右下甲状旁腺切除术”如期实施。术后，病理结果证实术前推断，患者所有的实验室异常指标也均恢复正常。

术后三天，困扰患者多年的骨关节痛缓解了，轻盈的脚步告别了此前的蹒跚步履。

（该视频是征得患者本人及家属同意拍摄的，感谢患者家属协助拍摄）

【原发甲旁亢科普知识】

一、原发甲旁亢概念

“原发性甲状旁腺功能亢进症”是指甲状旁腺本身病变，导致合成与分泌过多的甲状旁腺激素，引起骨骼、肾脏、消化系统、神经系统病变和钙磷代谢紊乱。

因其发病隐蔽，缺乏特征性表现，临床容易误诊。

近年来，此病有上升趋势，仅次于糖尿病和甲状腺功能亢进症。

二、原发性甲旁亢(PHPT)的三种病理分型

1、单发甲状旁腺腺瘤(single parathyroid adenoma)

这是甲旁亢的最常见原因。

甲状旁腺的4个腺体之一被高功能腺瘤所取代，后者自主性分泌过量的PTH，致使血钙升高，而其他腺体的功能被抑制。

2、弥漫性甲状旁腺增生(diffuse parathyroid hyperplasia)

不常见。两个以上腺体的分泌细胞

过度增生，分泌过量的PTH。病因不明。

3、甲状旁腺癌(parathyroid carcinoma)

极罕见，并且只发生于4个腺体之一。肿瘤使血钙、PTH显著升高。一般肿瘤触诊可及。

三、原发性甲旁亢临床表现

甲状旁腺功能亢进主要有三种类型的临床表现：

①肾型：

约占70％，主要表现为尿路结石。与PHPT时尿中磷酸盐排出增多、碱性增强，有利于钙盐成石有关。

在系统检查尿路结石患者中，约4％发现甲状旁腺腺瘤。

②骨型：

约占10％。表现为骨骼广泛的脱钙及骨膜下骨质吸收。

严重者称为全身纤维囊性骨炎(Von recklinghausen病)。

X线示骨质疏松、皮质变薄、骨骼变形及骨内多数透明的囊肿影。

病变骨呈结节状增厚、凹凸不平或弯曲；常伴疼痛，容易发生病理性骨折。

③肾骨型：

约占20％，为以上两者的混合型，表现为尿路结石和骨骼脱钙病变。

患者中，约10％因血钙过高刺激胃泌素分泌而合并胃十二指肠溃疡，部分患者可因胰石梗阻继发胰腺炎。

四、原发甲旁亢的诊断

上述临床表现加血钙＞3.0mmol/L，血磷＜0.65～0.97mmol/L，血中碱性磷酸酶升高，尿钙排出增高，低钙试验（限制钙人量3.75mmol/d，3～5天）尿钙排出量高于5mmol/24h即可确诊。

另外，完整PTH链测定可帮助确诊。

五、原发甲旁亢的治疗

手术有立竿见影之效。术后有可能出现暂时性的低钙，通过补钙可以缓解。

除手术风险过大、不能耐受手术者，所有有临床症状的患者都适宜手术治疗。

由于甲状旁腺位置变异较大，术前可利用放射性示踪剂、超声、CT、MRI等方法对其进行定位，减少手术难度及复发可能。

如果有以下表现者，均应考虑原发甲旁亢的可能，不可轻心大意：

1．腰痛、全身骨关节疼痛与气候变化无关，并且抗风湿治疗无效者；

2．反复发作的泌尿系统结石、肾盂肾炎，尤其双侧同时发病者；

3．反复发作的急性胃肠炎、慢性胰腺炎、顽固性便秘等，常规治疗无效者。

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中日友好医院普外科主任医师

鲁瑶医生简介

鲁瑶医生，中日友好医院普外科主任医师、教授。

在中日医院率先开展了颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术、腔镜下甲状腺癌根治术、腔镜下甲亢及甲状旁腺手术，已积累10000余例甲状腺手术、2000余例腔镜甲状腺手术，以及600余例原发、继发甲状旁腺功能亢进手术的临床经验。