百名癌症病人的放疗辐射量超标，错了四年医院才察觉

说起癌症治疗，如今最常用的治疗手段就是三样：手术、化疗和放疗。

其中放射治疗是最广泛使用的癌症治疗疗法之一。先进的放射治疗技术在一些癌症疾病领域可以在较短疗程内安全地提供治愈性治疗，而且副作用很小。

当然，这些都建立在放疗辐射量正确的情况下。

在法国上卢瓦尔省（la Haute-Loire）的艾米丽·鲁医院（l'hôpital Émile-Roux），最近发现一个计算机数据计算错误后导致的医疗事故——134名接受放疗的癌症患者在长达四年的治疗期间接受了过量的辐射。

这么大的错漏，却在去年6月24日的一次内部检查中才被发现。

位于上卢瓦尔地区勒皮昂韦莱（Le Puy-en-Velay）的这间医院被迫向核安全局（l’Autorité de sûreté nucléaire，ASN）申报了这起“重大事件”， 该局于7月13日通报了事件的性质。

医院的战略主任塞德里克·庞顿（Cédric Ponton）解释说：“我们与核安全局在星期五举行了一次会议，区卫生局也在场，核安全局将放射治疗事件列为 ASN-SFRO等级机制0至7级中的1级 。”

出问题的系统自 2018年6月15日 起生效，由粒子加速器产生的用以摧毁癌细胞的电离辐射过量。塞德里克·庞顿说，这个系统作为放疗部门现代化的一部分，他们在进行质量检测时发现问题，明年将完成加速器的更新。

核安全局在一份新闻稿中解释说，辐射过量的原因是： 在病人进行放疗之前，为保护健康组织并确定各种电离辐射束的强度和方向，治疗台在进行计算机建模时，在病人头部位置层面的计算上发生了错误。

核安全局表示，医院辐射超标量在1-2%，据称“在可接受的容忍范围内”。

然而，核安全局还是要求医院重新计算与这起事故所有相关患者的治疗剂量，以确保没有对病人造成任何负面的临床后果。

最初，医院向核安全局报告了146名受此影响的病患。经过核实，医院管理层最终确认了超量放疗共涉及到134名病患，这些多为颅骨或耳鼻喉区癌症患者。

如果确认这些超量的辐射并未对病人造成影响，核安全局将向这 134名患者寄出确认信以让他们安心。

“我们会告知他们这对他们的健康、治疗和管理没有伤害。”

但鉴于错误辐射量的持续治疗时间较长，该机构宣布，即将成立反馈委员会，加强内部控制。

据《Le Progrès日报》披露，目前该医院放疗中心目前已经停止了自2018年6月以来在其外部放射治疗单元中的电离辐射过量的项目。

在放射治疗中，计算正确的辐射量是很关键的一步。所幸此次辐射超标量只在1-2%，根据核安全局的说法，这个超标量“尚在可承受范围内”。

而2006年发生在东部城市埃皮纳尔（Epinal）一次类似的医疗事故，波及到的病人就没这么“幸运”了。

当时也是由于一项新软件的计算错误，造成了病人在接受放疗的过程中， 接受超过正常辐射值20%的辐射量。

这起医疗事故发生在当地的让·莫内（l'hôpital Jean-Monnet）医院，涉及到23名因前列腺癌在该院接受放疗的男子。

当时政府承认，有一名病人的死亡直接与这次事故相关， 然而据一位知晓一些幕后消息的人士称，这个数字只是一个最低限度的估算结果。

事实上，医院的错误辐射量计算可能直接或间接导致了至少四起死亡事件。还有其他病人落下后遗症。

当时核安全局就保证，要干预医院的工作，让医生必须申报这种类型的严重事故，以保证后续不要再发生类似情况。

但是，大家都知道， 保持沉默比直面麻烦要舒适得多，更何况是这种涉及人命的案子。 所以医院当时三缄其口。

此次上卢瓦尔省的医院再次发生这种情况，就说明这个系统里还有太多应该及时改进的地方。

总不能又等病人的生命被危及，才唤起当局足够的警觉和重视。

Ref：

https://www.leparisien.fr/societe/sante/cancer-un-hopital-corrige-un-surdosage-en-radiotherapie-au-bout-de-4-ans-30-07-2022-EYSRMJ4XC5FBZB2WT73YSYY65I.php

文｜青果果子