《外台秘要》茯苓饮活用的思考

导读： 《外台》茯苓饮方证脉证病机之关键在中焦，消水补津以通调三焦气机为重，应看作是理中法的扩展方。《外台》茯苓饮方虽六味，但已包含了理中汤去甘草、橘枳姜汤、枳术汤等多个经方方证的方义。

《外台》茯苓饮（即《外台秘要》所记载的茯苓饮）的应用不应仅限于治疗胃肠病，依据病机可用于辨治胃虚痰饮津伤兼挟三焦气滞气逆的多种证候，以下为笔者的思考。

茯苓饮方源

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》附方：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。消痰气，令能食。茯苓、人参、白术各三两，枳实二两，橘皮二两半，生姜四两。上六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里，进之。”

唐代王焘的《外台秘要·卷八·痰饮论二首》记载：“《延年》茯苓饮：主心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚气满，不能食。消痰气，令能食方。茯苓三两、人参二两、白术三两，生姜四两，枳实二两（炙），橘皮一两半（切）。上六味，以水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之，忌醡物、桃李、雀肉等。仲景《伤寒论》同，出第十七卷中。”

《延年》即《延年秘录》，为东晋学者、养生学家张湛所著，收录不少经典方剂，其中包括仲景方，但该书已佚。《旧唐书·卷四十七》记载《延年秘录》十二卷，其中不少方剂为《外台秘要》所引用。《金匮要略》和《外台秘要》中关于茯苓饮的条文记载差不多，只是药量稍有差别：《金匮要略》记载药方中“人参三两，橘皮二两半”，《外台秘要》记载药方中“人参二两，橘皮一两半”。

方义及对应的核心病机

《外台》茯苓饮方证脉证病机之关键在中焦，消水补津以通调三焦气机为重，所以应看作是理中法的扩展方，以理中汤（人参汤）为核心来理解。方中以生姜代干姜且量最大，重点偏于消水。生姜既能温运中阳，又能发越水气而降逆。人参补胃气、生津液。白术甘温，健胃气、消痰水、益津液，促进中焦健运，以助三焦气机升降和调。

据证机可活用苍术、白术。白术味甘而缓和，以健胃益气为主，并能止汗，适用于胃虚痰阻偏于虚证者。白术还有利尿、止汗、安胎之功。苍术味辛而燥烈，以燥湿运脾为主，适用于湿盛内阻而偏于实证者，还有发汗解表、祛风湿之功。

方证有气满、痰水，气满忌甘缓，痰水宜速消，所以方中没有大枣和甘草。方证中痰水要气化为津液并尽快消除，所以加茯苓不仅利水降逆气、开胸腑、除心下结气，还化水饮为津液。

因痰饮停滞而阻滞三焦气机运行，有气机郁结，所以加枳实和陈皮相须为用： 枳实苦微寒，行气宽中破气而消胀力强，先降而后升；陈皮辛苦温，健脾燥湿理气而祛痰力强，先升而后降。陈皮主在理气祛痰饮，既可温胸中痞塞及胃肠道痞满，又可通阳明气滞，理气而不伤正。

该方理中健胃、消痰水、补津液、通闭解结，即除三焦水气结滞。条文中的“心胸中”，应指上焦、中焦，即心胸中、膈下胃脘部，又病及下焦。该方证机主在胃气虚，此胃气虚由虚寒和津虚两个层面的病机所致，胃虚寒而中焦停痰宿水太过又逆于上焦，机体为自我修复而吐水，或误下而吐水，皆能导致胃津伤，虚寒水气内停而气机郁滞，津伤里热微结而气机不利。

三焦水气津液代谢本该平衡，但因上、中二焦虚寒和津虚并存，中焦不制则会导致下焦气挟痰饮上逆，三焦皆失衡，出现胸腹部胀满、不能食。还会出现心慌、胸痛、眩晕、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰、大便微结或溏黏难排等症状。

笔者认为，该方证为太阴阳明合病，表（指太阴外证）里同病，虚实夹杂。此方证立于太阴痰水，兼挟阳明气结，有两个发展趋势：阳明热偏重会陷阳明里实，太阴水偏重会变厥阴寒热错杂痞证（寒热错杂泻心汤证）。

《外台》茯苓饮证核心病机为：胃虚津伤，三焦气机郁结、水气（痰饮）上逆。治之扶正祛邪兼顾：健胃养津，通气降逆，消痰化饮，解表通里。该方据病机可辨治痰饮、痞满、胃痛、呕吐、呃逆、腹痛、泄泻、便秘、郁证、感冒、咳嗽、喘息、心悸、胸痹心痛等诸多病证，不要将此方证仅局限于治疗胃肠病。

该方证的舌象特征为：舌质暗或暗红，舌体淡胖或边有齿痕，舌苔黄白相兼、中下部腻或水滑。脉象特征为：左寸关弦或沉弦，尺沉有力，右寸关实或动，尺沉滑。平脉辨证要求据脉分析证机而执方，而双侧脉象一般是不同的，临证时要仔细品平。

包含的经方方证

《伤寒杂病论》中有不少健胃气、化痰饮、降逆气而通调三焦气机的重要方证，这些方证各有其主治证候，核心病机都有不同层次的气机郁滞、痰饮逆乱。而《外台》茯苓饮方虽六味，但已包含了《伤寒杂病论》多个经方方证的方义，笔者分析归纳的重要方证有六：

理中汤去甘草方证

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”

人参汤即理中汤，药物组成：人参、干姜、白术、甘草各三两。六经归属：太阴病。

病机：中虚（虚寒、津伤）痰饮内盛上逆。功效：温运中阳、散寒化饮、调理中焦气机。

主治：胃痛、腹痛、痞满、泄泻、痰饮、胸痹、心痛等证。

橘枳姜汤方证

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”

橘枳姜汤组成：橘皮一斤，枳实三两，生姜半斤。六经归属：太阴阳明合病。

病机：中虚（虚寒）气滞饮逆。

功效：温阳化饮，破气通滞。

主治：胸痹、心痛、胃痛、腹痛、痞满等证。

枳术汤方证

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”

枳术汤组成：枳实七枚，白术二两。六经归属：太阴阳明合病。

病机：胃气虚而气滞水结。

功效：健胃破气除水（饮）结。主治：胃痛、腹痛、痞满、积聚、鼓胀、胸痹、心痛等证。

橘皮汤方证

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》：“干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。”

橘皮汤组成：橘皮四两、生姜半斤。六经归属：太阴病。

病机：中寒气挟饮逆。

功效：温中理气，化饮降逆。主治：呕吐、呃逆、噎膈、胃痛、痞满、胸痹、心痛、痰饮等证。

桂枝生姜枳实汤去桂枝方证

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》：“心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。”桂枝生姜枳实汤组成：桂枝、生姜各三两，枳实五枚。六经归属：太阴阳明合病。

病机：中虚（虚寒）气滞，饮瘀互结上逆。

功效：温阳活血化饮，破气通滞降逆。

主治：胸痹、心痛、胃痛、腹痛、痞满等证。

甘姜苓术汤去甘草方证

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之。”

甘姜茯术汤组成：甘草、白术各二两，干姜、茯苓各四两。六经归属：太阴少阴合病。病机：中虚（虚寒）寒湿痹着。功效：温中健胃祛湿。

主治：腰痛、胃痛、腹痛、痞满、泄泻、带下、胸痹等证。

合方使用经验

茯苓饮是消痰饮、通气机之方，可据证合方或加药辨治外感内伤诸多病证。笔者应用经验如下：

合桂枝汤可兼调和营卫；合小柴胡汤或小前胡汤可调和枢机，和解表里，疏利三焦，补中养津，化饮降逆；合泻心汤（半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤）可加强治疗痞满、胃痛、腹痛、泄泻、不寐、胸痹、心痛的功效；合真武汤可加强治水功效而治疗心衰等证；合半夏厚朴汤可加强祛除痰凝气滞作用而辨治咳喘等证；合千金苇茎汤或葶苈大枣泻肺汤可加强祛瘀下水之力而治疗慢阻肺、肺癌等病见咳嗽、咳痰、喘息等症者。

（毛进军 河南省驻马店市第四人民医院）

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本文来源"中国中医药报4版 "，作者/ 毛进军，版权归权利人所有。

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