如何鉴别和管理窄QRS波心动过速？要点来了！

室上性心动过速（简称“室上速”）是临床上常见的快速性心律失常。根据发作时心电图RR间期的特点，室上速可分为规则心动过速（包括窄QRS波心动过速和宽QRS波心动过速）和不规则心动过速。如何进行窄QRS波心动过速的鉴别诊断和管理？近日发布的《室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识（2021）》给出解答。

什么是窄QRS 波心动过速？

窄QRS 波心动过速是指频率超过100 次/ min，QRS时限≤120 ms的心动过速。

发生窄QRS 波心动过速时，心室激动仍是通过希氏-浦肯野系统（希浦系统）下传的，即心律失常的起源部位在希氏束或之上。由于高位室间隔起源的室性心动过速也可表现为希氏束部位的激动最早，故也可以产生相对较窄的QRS 波（时限110~140 ms）的心动过速。

如何进行窄QRS波心动过速的鉴别诊断？

1.心电图

在缺乏心动过速发作心电图证据的情况下，窦律下的12导联心电图也可为室上速的诊断提供线索，应仔细阅读，不放过任何异常。

相比之下，在心动过速时记录到的心电图虽然有时并不能作出特异性诊断，但在室上速的鉴别诊断方面非常有用，应尽可能鼓励患者在心悸发作时记录心电图。

图1 窄QRS 波心动过速的鉴别诊断

（1）心动过速的发作和终止

在典型房室结折返性心动过速（AVNRT）患者室上速发作时，常可见到房性早搏之后PR间期的突然延长。虽然房性早搏也可能诱发房速，但常不伴有显著的PR间期延长。自发性、局灶性房速具有发作后频率逐渐加速（温醒现象），以及终止前频率逐渐减速（冷却现象）特征。房速可表现为反复发作，中间还可能会夹杂短阵的窦律。房性早搏或室性早搏亦可触发AVRT。室性早搏是不典型AVNRT常见的触发因素，但很少会触发典型AVNRT，更难触发房速。

（2）心动过速周长的规律性

不规则的窄QRS波心动过速常见于房颤、局灶房速、房扑伴不同比例下传心室、多源性房速。有时可以找出不规则的模式，例如房扑以文氏周期下传。当房扑以固定房室传导比例下传时可以表现为规则的心动过速。偶尔，当房颤以极快频率下传心室时也可表现出近似规则的心动过速。折返性室上速，无论是微折返或大折返，通常都是规则的。

需要注意的是，部分AVNRT发作时也可以呈现一定程度的RR间期长短不规整性。室上速发作时RR间期的变化范围通常小于心动过速周长（TCL）的15%。换言之，如果心动过速时RR间期的不规则性超过了TCL的15%，则更可能是局灶性心律失常。　

（3）P/QRS波关系

根据P/QRS波的关系，窄QRS波心动过速可分为短RP间期或长RP间期两种类型。短RP间期的室上速是指RP间期短于心动过速RR间期的一半，而长RP间期的室上速表现为RP间期≥PR间期。

电生理检查时，VA间期≤70 ms通常提示典型AVNRT，或较少见的一些局灶房速，但也有见于AVRT 的报道。如果心动过速发作时的心电图上可以识别P波，有学者推荐的VA间期切点值是90 ms。P波形态与窦律时相似提示恰当或不恰当窦速、窦房结内折返性心动过速或起源部位邻近窦房结部位的局灶房速。P波与窦律时不同，并且传导的PR间期等于或长于窦律时的PR间期，常见于局灶房速。

值得强调的是，如果室上速时心室率在150 次/min左右，要考虑房扑2:1房室传导的可能性，因为此时心房率通常在250~330 次/min，此时如使用ⅠC 抗心律失常药物（减慢心房激动频率而对房室结传导抑制作用小），可能会导致1:1房室传导和更快的心室率。

相对延迟的室房逆行传导会形成逆向P波，导致在V1导联形成假r波和/或在下壁导联形成假s波，这一情况多见于典型AVNRT，而非AVRT或房速。

窄QRS波心动过速中，房室传导阻滞或分离现象并不常见，如有则可除外AVRT，因为后者的心房和心室都是折返环的一部分。室上速时束支阻滞的发生也有助于诊断AVRT，旁路同侧的束支阻滞由于VA间期延长可导致周长延长，因为激动从对侧束支穿过室间隔引起折返环的心室部分传导延长。然而值得注意的是，VA间期的延长不一定导致周长延长，因为房室结通路的前向传导也有从慢径转换到快径的潜在可能。

2.刺激迷走神经或腺苷

通过刺激迷走神经（如颈动脉窦按摩）和注射腺苷（或三磷酸腺苷）有助于对窄QRS 波心动过速进行临床鉴别，尤其是在心动过速时心电图不清楚的情况下。

3.电生理检查

在电生理室可采用一些电生理检查和操作（如增频刺激、程控刺激）来鉴别规律的窄QRS心动过速。

在急性期该如何处理窄QRS波心动过速？

在处理规则的窄QRS 波心动过速时，首先需判断患者的血流动力学情况，然后在进行相关操作。

图2 规则窄QRS 波心动过速的急诊处理流程

1.血流动力学不稳定

✓对于血流动力学不稳定的患者，应立即进行同步直流电复律治疗（Ⅰ B）。

对于伴有低血压，但无需紧急电复律者，可尝试静脉应用α受体激动剂（如间羟胺、去氧肾上腺素等），通过药物升高血压作用激发迷走神经反射，从而达到终止心动过速的效果。

2.血流动力学稳定

✓推荐在心动过速期间行12 导联心电图检查（Ⅰ C）；

✓推荐进行迷走神经刺激方法，可优先使用改良Valsalva 动作（取仰卧位，双下肢抬高）（Ⅰ B）；

✓如果刺激迷走神经方法无效，推荐使用腺苷（6 ~18 mg 静脉注射） （Ⅰ B）；

✓如果刺激迷走神经和应用腺苷无效，应当考虑静脉注射维拉帕米或地尔硫䓬（Ⅱa B）；

✓如果刺激迷走神经动作和腺苷均无效，可考虑静脉应用β受体阻滞剂（如艾司洛尔）（Ⅱa B）；

✓刺激迷走神经时，可进行心电监测并备好除颤设备，以防止罕见室性心律失常发生（Ⅱa B）；

✓如果刺激迷走神经、腺苷、钙通道阻滞剂/ β 受体阻滞剂无效，可考虑应用普罗帕酮或胺碘酮（Ⅱb C）；

✓心房扑动推荐静注伊布利特转复窦律（Ⅰ B）；

✓对于心房扑动的患者，不推荐单独静脉应用普罗帕酮（Ⅲ B） ；

✓当药物治疗无效或有禁忌时，推荐同步直流电复律用于血流动力学稳定的患者（ Ⅰ B）；

✓当药物治疗无效或有禁忌时，食管调搏可用于血流动力学稳定的患者（Ⅱa C）。

以上内容摘自：中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会. 室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识(2021) [J] . 中华心律失常学杂志. 2022; 26(3) : 202-262.