【典型病例】原发中枢神经系统淋巴瘤复发后的有效治疗

病史描述

患者，男性，50岁。2016-01-06 因反应迟钝、行动迟缓、左侧肢体肌力进行性下降，行核磁检查提示颅内多发占位。2016-01-12 行立体定向活检术，病理为：弥漫大B细胞淋巴瘤。术后行全身PET-CT检查体部未见病灶。该患者诊断为原发中枢神经系统淋巴瘤。活检术后核磁表现见图1，颅内多发病灶。

图1. 2016-01-20 MRI，活检术后化疗前，颅内多发占位。

初始治疗

2016-01-22开始在首都医科大学三博脑科医院化疗科行替莫唑胺联合大剂量甲氨蝶呤方案化疗。化疗1个月后复查核磁显示肿瘤完全消失（图2）。

图2. 2016-02-29 MRI，化疗1个月后，颅内未见明显异常强化影，肿瘤完全消失。

末次化疗日期为2017-03-24，共17个周期。化疗结束后1个月复查核磁，未见肿瘤复发（图3）。此后患者每3个月随访核磁。

图3. 2017-04-19 MRI，化疗结束时，未见肿瘤复发。

肿瘤复发

直到2019年10月份，化疗结束后2年半，患者出现反应变慢，语言表达错乱，理解力、定向力、记忆及计算力均下降。复查核磁显示左侧颞底明显强化病灶，考虑肿瘤复发（图4）。

图4. 2019-10-23，化疗结束后2.5年，左侧颞底明显强化病灶，考虑肿瘤复发。

2019-10-29，患者再次行立体定向活检术，术后病理为弥漫大B细胞淋巴瘤。2019-11-04开始再次行替莫唑胺联合大剂量甲氨蝶呤方案化疗3周期，化疗期间患者上述症状逐渐好转，但因尚未到达疗效评价时间，未行核磁检查。

2019-12-28行复发后第4周期化疗期间监测肾功能提示血肌酐值呈进行性增高，最高501.5umol/L（正常参考范围59-104），考虑急性肾功能损伤，在行5次透析治疗后，肾功能恢复正常。后因新冠疫情原因未返院治疗，期间未复查核磁，但患者症状一直稳定。

2020年5月底患者出现认知功能明显下降，2020-06-01复查核磁提示肿瘤进展（图5）。

图5. 2020-06-01 MRI，左颞顶叶强化范围较前增大，肿瘤再次进展。

复发后免疫治疗

2020-06-04，患者入组首都医科大学三博脑科医院化疗科正在开展的PD-1单抗免疫治疗的临床试验【卡瑞利珠单抗（SHR-1210）治疗复发的原发神经系统淋巴瘤的探索性研究】。

免疫治疗4个月后，复查核磁颅内未见明显强化影，肿瘤消失（图6）。

图6. 2020-09-24 MRI，PD-1单抗免疫治疗4个月后，未见明显强化影，肿瘤消失。

末次随访日期为2021-06-11，免疫治疗1年后，复查核磁未见肿瘤复发（图7）。

图7. 2021-06-11，PD-1单抗免疫治疗1年后，未见肿瘤复发。

专家点评

原发中枢神经系统淋巴瘤恶性程度高，有1/3的患者对初次治疗无效，而且接近50%的患者在2年内复发。复发后尚没有最佳的治疗方案。

该患者复发后先行替莫唑胺联合大剂量甲氨蝶呤方案再挑战，但因不能耐受严重不良反应而停药。再次进展后接受PD-1单抗免疫治疗，疗效显著，4个月后肿瘤消失，1年后未再复发，且患者可耐受相关不良反应。

目前，首都医科大学三博脑科医院化疗科正在进行PD-1单抗治疗复发的原发中枢神经系统淋巴瘤的疗效和安全性的临床试验，了解详情可点击下方链接：

【临床试验招募】卡瑞利珠单抗（SHR-1210）治疗复发的原发神经系统淋巴瘤的探索性研究

编 辑：盖菁菁

审 校：张俊平