世界首例！“零造影剂”下为孕妇“修心门”

文/羊城晚报全媒体记者 林清清 实习生 吴锦琇

通讯员 郝黎 张蓝溪 靳婷

图/医院提供

二尖瓣病变、肺动脉高压，已出现心衰的“准妈妈”何女士需要尽快进行心脏手术，但她却不愿意放弃已怀孕18周的“珍贵儿”……

日前，广东省人民医院黄焕雷团队在术前无CT辅助定位、术中无造影的苛刻条件下，成功为这位孕18周的何女士完成了经心尖二尖瓣瓣中瓣手术。经检索文献，该例“零造影剂”下的孕妇经心尖二尖瓣瓣中瓣手术为世界首例。

“心门”坏了危及生命，却不愿放弃“珍贵儿”

二尖瓣病变导致瓣口打不开又关不拢，就像心脏的“心门”坏了，会使血流在心脏中流动紊乱，增加心脏负担，进而导致心衰、肺水肿等严重后果，随时会危及生命。来到广东省人民医院就医的何女士（化名），就是这样一位二尖瓣病变致重度肺动脉高压，但同时正处在“珍贵儿”怀孕18周的孕妇。

何女士患有严重的心脏瓣膜疾病。2018年她就因风湿性心脏病做了二尖瓣及主动脉瓣置换手术。考虑到希望怀孕，当时选择了在她这个年龄并不常用的生物瓣。因同时还患有自身免疫性疾病，需每天服用免疫抑制药物，未能成功自然受孕，经过几次试管婴儿辅助怀孕都以失败告终。所以直到今年年初又一次试管婴儿成功怀孕时，全家人都对此“珍贵儿”无比期盼。

但考验再次降临。怀孕18周时，何女士又出现明显心慌气促，睡觉都不能平躺。由于病情特殊，复杂危险，很多医院无法接诊，辗转来到省医。

产科主任韩凤珍为何女士开启了绿色通道，快速安排住院。入院后的心脏彩超检查发现，原来的人工生物瓣膜出了大问题，瓣口打不开又关不拢。有心衰表现，二尖瓣病变已导致肺动脉压重度升高，需要尽快进行心脏手术治疗。

“在目前的诊疗指南中，重度肺动脉高压归属于V级（4级），属于妊娠禁忌症，如果已经妊娠，需讨论终止妊娠的问题。”产科副主任医师刘艳丽介绍，“在4级肺高压的情况下，女性妊娠期发生严重心血管事件的概率高达40%-100%！”此时，何女士最好的选择是放弃腹中的胎儿。

“我想要活着看见你健康出生，我的宝贝……”这是何女士最大的心愿。要么终止妊娠，要么在孕期行心脏手术。面临这样的两难选择，何女士强烈渴望能成为一名母亲。

产科主任韩凤珍、心内科薛凌、心外科主任黄焕雷反复讨论，经过何女士与家属的反复沟通，决定选择在孕期行心脏手术。

“如在荡秋千中捡地上蚂蚁”！高难度手术顺利完成

怎样在尽可能保证胎儿安全的情况下，完成这例复杂的再次心脏手术呢？

对于何女士的状况，手术方式有两种选择：常规外科开胸二尖瓣再次置换术和微创介入瓣膜手术。前者需要在全麻、再次开胸，需在体外循环下进行，而体外循环时会出现低温、低血压，且术中、术后需使用麻醉、镇静、抗感染和抗凝等多种药物，导致流产、出血、死胎的风险大。经何女士与家属反复商议，医生团队们决定为了何女士的心愿，挑战不用心脏停跳、不用体外循环的经心尖“瓣中瓣”手术。

手术当天，在心内科、麻醉科、心脏手术室和产科的全力配合下，心外科瓣膜与微创外科主任黄焕雷带领手术团队，通过经食道心脏彩超，测量二尖瓣原生物瓣内径，确定心尖位置。黄焕雷在经左胸部第5肋间前外侧切了一个4厘米的小切口，在食道超声引导下穿刺心尖，在DSA透视下置入J-Valve 瓣膜输送系统，调整介入瓣膜与原生物瓣瓣环的相对位置。最后，在原生物瓣内释放了25mm的J-Valve瓣膜，再移除瓣膜输送系统。手术核心过程不到1小时，而瓣膜释放仅3-5分钟。经食道心脏彩超检查显示，介入瓣形态位置良好，无明显瓣周漏，舒张期前向血流通畅。术后何女士肺动脉压迅速从91毫米汞柱降至38毫米汞柱，妊娠风险从4级降至3级，何女士与胎儿的生命同时保住了！

“这就像在荡秋千的过程中，去捡地上的蚂蚁！”手术团队成员之一、心外科主治医师洪亮在术后仍不住对记者感叹手术的难度。在以往的介入手术中，医生要通过造影剂去了解患者的详细心脏结构。而在此例手术中，为了最大限度上避免辐射和造影剂对孕妇本人和胎儿的影响，黄焕雷团队不仅全程采用铅衣保护好孕妇腹中的胎儿，更“艺高人胆大”地选择了“零造影剂”的方法，仅以超声波引导为主加上短时间、间断性的x光透视，并且在心脏不停跳的情况下，完成了高难度“瓣中瓣”手术。这位孕妇在手术中暴露在x光下的时间不到正常病人的1/5。“这相当于为了减少孕妇和胎儿的风险，主动增加了手术的难度，承担着更大的风险。”洪亮说。

为何这枚生物瓣不到5年就需要更换？

何女士于2018年置入的人工生物瓣，为何不到5年就出现状况？

黄焕雷介绍：“由于妊娠期的高凝状态以及药物对胚胎早期的影响，置换机械瓣尚缺乏十分安全的抗凝治疗方案。因此有强烈怀孕意愿的何女士选择了生物瓣，而妊娠状态对心肺血流动力学影响较大，会使生物瓣的老化退变加速。”

据悉，目前人工二尖瓣有生物瓣与机械瓣两种可供选择。在我国，生物瓣往往适用于60或65岁以上的高龄患者，一般可持续使用5到8年；对于中青年人，机械瓣往往更适合。因为机械瓣的使用周期长，三四十年皆可正常使用，但需要服用较大量的药剂来维护。

“选择孕期瓣膜疾病的治疗方案是极为慎重的，不过当她成功分娩后，还可以再更换为机械瓣。”黄焕雷说，这也是根据何女士的意愿和实际状况，而选择的个性化方案。

术后3天，何女士顺利出院。一个月后复诊产检，母胎情况安好，何女士的肺高压仅轻度，可安全度过分娩期，产后甚至可能有所缓解。复诊时，何女士与丈夫眼含热泪向医生团队致谢：“为了一个新生命的到来，你们与我们一起分担了难以想象的压力和风险，谢谢！”

针对何女士一家的经济条件，广东省慈善总会罗征祥心血管基金和瓣膜公司也给予了充分支持，让这个家庭有机会充分利用医学科技发展的成果，满足健康迎接新生命的愿望。(更多新闻资讯，请关注羊城派 pai.ycwb.com)

来源 | 羊城晚报•羊城派

责编 | 陈辉