治疗高血压合并心功能不全，如何博采众长、兼收并蓄？

*仅供医学专业人士阅读参考

从临床真实案例中，探讨高血压合并心功能不全患者的优选治疗方案。

《2022年强化血压控制中国专家建议》指出，无论是单纯性高血压还是合并症患者，均应将血压降低至130/80 mmHg[1]。然而对于后者，临床尚未有较好的治疗方案。为了更好地指导临床治疗，帮助广大临床工作者进一步优化临床降压策略，“医学界”传媒贯穿全年推出【优A】病例直播，通过解读临床经典病例，直面临床痛点，分享最新高血压治疗策略。

相信第一期直播已对广大读者的临床实践带来诸多获益，第二期优A病例直播也已于6月24日圆满结束，本场会议由江苏省中医院蒋卫民教授、淄博市中心医院刘锡强教授担任主席。欲知精彩如何？且来一探究竟！

如何满足高血压合并LVH治疗需求？

降压同时逆转重构！

国药东风总医院心内科团队分享了一例高血压合并左室肥厚（LVH）患者的诊治经历。

患者为一名52岁的男性，因“发现血压高10余年，控制不佳20天”来院治疗。该患者10年前无明显诱因发现血压升高，血压波动在140/90mmHg左右，长期予“盐酸贝那普利”降压，但疗效不佳。20余年前因车祸行肋骨骨折手术、脾切除手术。

患者入院后查体发现左上肢血压为198/122mmHg ，右上肢血压为204/120mmHg，结合症状被初步诊断为“高血压急症、高血压病三级（极高危）”，给予贝那普利、非洛地平等药物口服以及硝酸甘油微量泵入，但降压效果不佳。

进一步检查后，心脏彩超提示该患者左心增大、室间隔增厚以及左室舒张功能减低。结合辅助检查，其最终被诊断为“高血压急症、高血压病3级（极高危）、高血压心脏和肾脏损害”等。辅助检查见表1。

表1 患者辅助诊断信息

根据患者情况调整其治疗方案，给予针对性治疗。在降压治疗中停用贝那普利，给予患者血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）——沙库巴曲缬沙坦200 mg qd等药物治疗。经治疗，患者血压从控制不佳到出院前控制在130/80mmHg左右，由于患者血压控制良好，遂减少非洛地平服用剂量，并停用吲达帕胺。2个月后门诊随访发现其血压为110/80mmHg，控制达标，未诉不适，心脏结构恢复正常，肝肾功能也无明显异常。

表2 患者治疗前后指标变化

图1 患者血压变化情况

• 从机制出发，看ARNI如何实现强效降压至130/80、逆转LVH！

《2019高血压合并LVH专家共识》指出，对于能够耐受的高血压合并LVH患者来说，将血压强化控制至130/80mmHg是必要的。曾有荟萃分析 [2] 结果显示，与无LVH的高血压患者比较，LVH可增加高血压患者的全因死亡风险30%和心血管事件风险50%。而逆转高血压患者LVH可显著改善其心血管预后 [3] 。

因此，对于高血压合并LVH患者来说，如何能够在强化降压的同时有效逆转心室重构是改善其预后的关键。那么高血压合并LVH治疗的破局之道究竟在哪里呢？

拥有独特机制的新型共晶体结构药物ARNI为高血压合并LVH患者治疗带来了全新选择。其可以在抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的同时强化利钠肽系统，而利钠肽系统可以通过血管机制、肾性机制和神经内分泌机制发挥扩张血管、抑制交感神经活性以及利钠利尿的作用，从而在RAAS的基础上进一步强效降压，同时还能抗心肌肥大和心肌纤维化，从而有效逆转心室重构、改善舒张功能，减少患者心衰和死亡风险，是高血压合并LVH患者治疗的全新选择。

北京大学人民医院孙宁玲教授发表的网状Meta分析 [5] 结果显示，ARNI 200mg的降压幅度可达16.2mmHg，且较血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可进一步降低收缩压约2-6mmHg。

图2 ARNI 200mg降低收缩压疗效优于ARB

专家点评：强效降压，逆转重构，高血压合并LVH治疗可优选ARNI

国药东风总医院心内科专家指出，这是一个非常典型的高血压合并LVH病例，从这一病例的治疗过程可以看出，患者在使用ARNI治疗半年后，不仅血压控制达标，其LVH也得到了明显改善，同时尿蛋白还恢复了正常，这体现出了ARNI强效降压、保护心肾功能的优越性。

ARNI最初是作为心衰治疗药物在我国上市，其在改善左室重构、保护心功能方面有着亮眼的临床表现。在高血压合并LVH患者中，其不仅可以强效降压，还具有改善左室肥厚、 心脏重构及心脏功能的作用，并得到了诸多循证证据证实。

一项前瞻性、随机、多中心、双盲双模拟临床试验 [4] 纳入了85个中心 464例射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，其结果提示ARNI较依那普利可以快速降低舒张早期二尖瓣血流速度峰值与舒张早期二尖瓣环运动速度峰值之比（E/e'）达2.2，降低左房容积指数（LAVi）达1.4。

图3 ARNI可显著改善二尖瓣E/e‘和LAVi

总的来说，ARNI在高血压合并LVH患者的管理中除了强效降压，还可以改善舒张功能、逆转心脏重构，对心血管事件链进行有效全程管理，减少患者的心衰和死亡风险， 改善其预后，是高血压合并LVH患者的优先之选。

高血压合并HFpEF如何管理？

强效降压、改善心功能是关键！

清华大学附属垂杨柳医院心内科团队分享了一例高血压合并射血分数保留的心衰（HFpEF）患者病例。该患者为54岁男性，因“发作性气短3月，加重7天”入院。患者既往高血压病史3年，血压最高达210/110mmHg，未规律口服药物治疗。发现血糖升高1年，未规律诊治。

入院后查体发现该患者血压高达218/104mmHg，心界扩大，心率106次/分，口唇略发绀，下肢轻度浮肿。结合辅助检查该患者被初步诊断为“高血压病3级（很高危）、心脏扩大、心功能IV级、冠状动脉粥样硬化性心脏病”。辅助检查结果见表2。

表3 辅助检查结果

根据患者具体情况予以对症治疗，并使用ARNI 400 mg qd等药物进行降压治疗。治疗4天后，患者血压降低至130/78 mmHg，心率降低至70次/分，NT-proBNP明显下降。出院时嘱咐其继续使用ARNI 400 mg qd治疗。半年后随访，患者NT-proBNP显著降低，心肌重构和左室功能改善明显，生活质量也得到显著提高。

表4 患者治疗前后指标变化

图4 经ARNI治疗，患者血压明显下降

• 针对高血压合并HFpEF治疗，ARNI可在降压同时改善心衰！

《2021 HFpEF伴高血压患者管理中国专家共识》[6]（简称《共识》）推荐HFpEF合并高血压患者的理想降压目标值为＜130/80mmHg，同时还指出除了强效降压外，改善心功能、预防心血管事件也是HFpEF合并高血压患者重要治疗目标。但目前用于治疗HFpEF合并高血压的传统药物无法满足其全面的治疗需求。

作为新型共晶体降压药物，ARNI对于HFpEF合并高血压发病机制中的RAAS及交感神经系统（SNS）激活均有抑制作用[7]，在HFpEF合并高血压的管理中具有多重优势。其不仅相比传统五大类降压药物机制更加全面 [8] ，能够在抑制RAAS系统的同时增强利钠肽系统，实现强效、平稳降压，而利钠肽可以激活环磷酸鸟苷酸（cGMP）通路，多途径改善心肌细胞功能和结构[9]，发挥更多心脏保护作用，改善舒张功能。

ARNI用于中国患者的首个真实世界研究 [10] 纳入了245例心衰患者，其 中纽约心功能分级（NYHA） Ⅲ/Ⅳ级患者的比例为64.9%，使用ARNI治疗一个月后， 几乎所有患者的心脏功能均明显改善，40%以上患者心衰症状完全缓解。

图5 ARNI显著改善患者心功能

专家点评：降压、改善心功能，ARNI都能做到！

清华大学附属垂杨柳医院心内科专家点评到，临床上HFpEF合并高血压患者比例高，这严重影响了患者预后。目前针对HFpEF患者，具有明确循证证据的药物相对较少。但对于高血压合并HFpEF患者来说，具有心衰和高血压两种适应证的部分药物可作为优选。

以ARNI为例，其先后获批了HFrEF和高血压适应证，因此对于高血压合并HFpEF患者来说，其也是相对来说更加合适的治疗药物。2021年国际高血压学会（ESH）发布的《HFpEF合并高血压的专家共识》 [11] 就推荐尽早使用ARNI替代血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/ARB，以减少心衰住院。《共识》也推荐优选ARNI以降低患者心血管病死亡和再入院风险。

总的来说，ARNI作为一种双通道、多靶点作用药物，可以在阻断RAAS的同时增强利钠肽系统，降压同时保护心肾功能。无论是针对高血压合并HFpEF患者，还是合并其他心功能不全的患者，ARNI都是优先之选。

总结：面对高血压合并LVH或是高血压合并HFpEF患者的治疗，降压和心脏保护都是不可忽视的关键。将血压强效降低至130/80mmHg，有利于减少患者心血管不良事件的发生，从而改善其预后。而ARNI可以通过抑制RAAS、增强利钠肽来发挥多靶点强效降压作用，同时不忘改善患者心功能、逆转心室重构，兼顾降压及心脏保护，是高血压合并症患者的全新选择。

参考文献：

[1]郭艺芳,杨宁. 强化血压控制中国专家建议[J]. 中华高血压杂志,2022,02:113-117.

[2]J Clin Hypertens. 2020;22:254–260.

[3]J Electrocardiol. 2014 Sep-Oct;47(5):630-5.

[4]Desai A, et al Presented at ESC Congress Paris 2019

[5]孙宁玲,等.中华高血压杂志.2021;29(8):748-756.

[6]射血分数保留的心力衰竭伴高血压患者管理中国专家共识编写委员会.中华高血压杂志, 2021,29(7) : 612-7.

[7]Patel P,et al.Curr Hypertens Rep.2015 Mar;17(3):18.

[8]中华高血压杂志, 2021,29(2):108-114.

[9]Int J Mol Sci. 2019 Jun; 20(11): 2629.

[10]中国心血管杂志, 2020, 25(1): 13-17.

[11]Alexandros Kasiakogias, Enrico Agabiti Rosei, Miguel Camafort, et al. Hypertension and heart failure with preserved ejection fraction: position paper by the European Society of Hypertension.J Hypertens. 2021 Jun 16. Online ahead of print.

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