健谈卒中 | 一例基底动脉闭塞的取栓病例

>>病例简介

患者基本信息

患者：男性，68岁。

主诉：因“被发现意识不清晰1.5小时”入院。

现病史：患者1.5小时前家人发现患者瘫倒在床，意识不清晰，呼之无反应，疼痛刺激可有含糊言语，四肢可见不自主活动，呼叫120送至我院，行头颅CT：多发性脑梗死、脑萎缩；头颅MRI：双侧小脑半球、枕叶、左侧丘脑、放射冠、右侧脑室后脚多发散在梗死灶，MRA示：双侧大脑后动脉、基底动脉、部分椎动脉颅内段显示不清。

既往史：2型糖尿病病史，有频发房性早搏病史，患者1周来反复头晕病史，外院就诊未缓解。

查体：昏睡，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆3.0mm，光反射灵敏，双眼左侧凝视，双侧鼻唇沟对称，伸舌不合作、咽反射不合作，四肢肌张力低，肌力查体不合作，粗测左侧肌力2级，右侧肢体肌力3级，双侧巴氏征阳性。NIHSS评分：19分，ASPECTS(CT后循环)评分：7分。

诊断：脑梗死（椎基底动脉系统）TOAST分型：心源性栓塞。

术前影像学：

头颅MRI：双侧小脑半球、枕叶、左侧丘脑、放射冠、右侧脑室后脚多发散在梗死灶；MRA示：双侧大脑后动脉、基底动脉、部分椎动脉颅内段显示不清。

术前诊断评估

术前讨论：患者诊断脑梗死明确，基底动脉闭塞，发病超出溶栓时间窗，症状进展1.5小时，根据WERITAS研究分析，有机械取栓获益指征。

术前诊断：脑梗死（椎基底动脉系统）。

发病机制推断：根据患者头颅MRI病灶考虑栓塞可能性大，且患者频发房性早搏，发病机制考虑心源性栓塞，予进一步完善造影评估血管。

术前造影：以seldinger穿刺法行右侧股动脉穿刺并置入8F动脉鞘成功。猪尾巴及椎动脉导管造影示；牛角弓，右侧椎动脉起始段重度狭窄，右侧后交通动脉开放。抄选入左椎造影示：基底动脉闭塞，近端可见血栓影。改用SIM2导管抄入左颈动脉造影未见代偿。

术前策略：

1. 患者老年男性，急起病程，考虑发病机制为心源性栓塞，基底动脉近端可见血栓影，首选ADAPT抽吸技术快速开通闭塞主干血管。

2. 患者牛角弓，右侧椎动脉开口重度狭窄，入路选择左侧椎动脉，由于不能明确远端分支血管情况以及抽吸过程栓子向远端血管逃逸可能，抽吸后必要时可采取SWIM技术对远端栓塞血管进行补救。

器械选择

• 5F猪尾巴导管、椎动脉导管、SIM2导管
• 6F Neuron™ Max 长鞘
• ACE68 抽吸导管
• 微导丝、微导管
• 抽吸泵

手术治疗过程

01

泥鳅导丝、椎动脉导管辅助下将6F Neuron™ Max 长鞘置于左侧椎动脉V2段。

02

微导丝、微导管辅助下将ACE68 抽吸导管置于基底动脉近端闭塞处，回撤微导丝、微导管，抽吸泵负压抽吸下，跟进抽吸导管，5min后撤出抽吸导管，可见一枚暗红色血栓，复查造影提示基底动脉再通，远端血流通畅，TICI分级：3级。

术后处理及复查

术后即刻影像

DnyCT：未见出血，术后4小时患者意识清晰，拔出气管插管再次复查头颅CT未见出血、渗出、水肿。

术后处理及复查

术后4小时患者拔出气管插管，再次复查头颅CT未见出血、水肿，患者神志清楚，应答切题，构音欠清晰。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双眼球活动正常，无眼震，额纹对称，眼裂无异常，右侧鼻唇沟变浅，咽反射存在，颈软，右侧肌张力稍低，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，双侧共济征稍差，右侧巴彬斯基征阳性，NIHSS评分（6分）（面瘫1，右上肢1，右下肢1，共济2，构音1）。

目前予阿司匹林、氯吡格雷双抗，他汀稳定斑块、降脂等治疗。

目前，患者神志清楚，言语清晰，四肢肌力正常；NIHSS评分：1分。继续予药物治疗。

总结和讨论

1. 头颅MRI+MRA对定性、定位以及初步发病机制的判断具有独特优势，在考虑后循环梗死的患者评估中可首选。虽然基地动脉栓塞少见，但结合患者既往病史、起病形式、症状、梗死病灶，发病机制心源性栓塞明确。

2. 取栓前充分的血管评估对手术方式、路径的选择至关重要，患者牛角弓，路径稍困难，改用SIM2评估双侧颈动脉是否有代偿，以及是否后交通开放或者胚胎型大脑后动脉，弓上造影可见右侧椎动脉起始段重度狭窄，随不再强求抄入右侧锁骨下动脉评估右椎，充分评估血管的同时，节约了手术时间。

2. 手术路径：患者发病机制考虑动脉-动脉栓塞，责任血管在右侧椎动脉，但左侧椎动脉路径简单，为尽快开通基底动脉，改善颅内血流，手术路径选择左侧椎动脉。

3. 手术方式：ADAPT技术的精髓在于简单、快速安全、血栓尤其巨量血栓抽吸能力强，极大缩短血管开通时间。与支架取栓相比，对血管损伤可能更小。并且配合负压吸引泵，提高抽吸成功率。

4.Neuron™ Max长鞘+ACE 68堪称最强抽吸组合，既有良好的近端支撑，又具备强大的远端抽吸能力，同时有良好的通过性，负压抽吸泵系统可以提供持续的稳定负压，持续抽吸过程中通过观察抽吸延长管内血流是否通畅可以间接判断是否成功抽吸血栓。且ACE 68抽吸导管可以多次进行抽吸且不发生导管变瘪塌陷。

术者简介

翟羽佳

徐州矿务集团总医院

副主任医师，讲师

神经介入及神经重症组组长

徐州市卒中学会神经介入专委会常务委员

徐州市医学会神经介入学组组员

刘腾飞

徐州矿务集团总医院

硕士研究生

神经内科副主任医师

徐州市卒中学会神经介入专业委员会委员

专业方向：神经介入

徐州矿务集团总医院神经内科介入团队

团队来自徐州矿务集团总医院神经内科，是一家三级甲等综合性性医院，神经内科为江苏省临床重点专科，国家首批中国卒中中心联盟单位，国家高级卒中中心，中国卒中学会综合卒中中心。团队医师5名，主要从事脑血管病的介入诊疗工作，常规开展DSA脑血管造影术、急性缺血性脑卒中取栓术、颅内外支架置入术等手术。作为卒中中心急诊绿色通道重要环节，动脉取栓为大血管闭塞的急性脑梗死患者争取到了康复的希望，取得显著的临床效果，降低患者的死亡率、致残程度。

监制：荣良群

总编：王云清

编辑：李长鑫

编审：邓永红