菜鸟按错按钮117人险些喂鱼，记全日空140航班2011年空中翻滚事件

一个老牌菜鸟和一个真·菜鸟的乱捣鼓，差点葬送117条性命

全日空航空公司标志

2011年9月6日，日本冲绳县那霸机场，一架隶属于日本全日空航空公司的波音737-781（WL）型客机（注册编号JA16AN，制造商序列号33889，流水线编号2488，2008年1月11日首飞，至事发时机龄3年又8个月，总飞行时长7968小时又45分钟，2009年12月17日进行了第一次定检，定检后飞行了1097小时）正在进行起飞前的准备工作。该机将要执飞的是从冲绳那霸机场前往东京羽田国际机场的NH（ANA）140航班。机上当时一共有2名机组成员、3名乘务组成员和112名乘客。

JA16AN号波音737-781WL型客机，拍摄：604255143

NH140航班的当班机长时年64岁，拥有长达16518小时又47分钟的飞行经验，1975年9月23日获得航线运输飞行员执照，1983年3月31日获得波音737-300/400/500型机（第二代737）的机长准驾资格，2011年3月31日获得波音737NG型（包括737-600/700/800型机）的机长准驾资格。换句话说，这名拥有丰富飞行经验的爷爷辈的机长大部分飞行时间都是在波音737-300/400/500型机上度过的，而他在波音737NG型机上仅仅只执飞了64小时又14分钟（TMD真·老牌菜鸟FLAG）。

那霸机场一角

当班副驾驶时年38岁，拥有2930小时的飞行经验，1999年8月27日获得商业飞行员执照，2006年8月30日获得波音737-300/400/500型机（第二代737）的副驾驶准驾资格，2007年1月24日至2011年5月8日作为副驾驶执飞波音737-500，2011年5月31日完成波音737NG型客机差异性培训并获得该机型的副驾驶准驾资格，2011年6月10日首次作为副驾驶执飞波音737NG机型，在该型记机上的执飞时长为197小时又13分钟（是机长的三倍，但还是真·菜鸟的级别）。

JA16AN号波音737-781WL型客机，拍摄：lweight

21时10分，NH140航班从那霸机场顺利起飞，随后依据那霸区管的指示爬升至41000英尺（约12500米，为波音737-700型客机实用升限的最高值）的预定巡航高度向东京方向飞去。

安全飞行了一个半小时后的22时40分（日本当地时间），NH140航班飞行在位于串本町（属于和歌山县，位于本州岛的最南端）以东69海里的太平洋上空以自动驾驶模式（LNAV模式和VNAV模式——水平和垂直方向自动操控模式）巡航飞行，飞行高度41000英尺，航向052°。

本厂长绘制的全日空航空JA16AN号波音737-781（WL）客机二视图

副驾驶：“福冈区管（福冈区域管制中心），这里是全日空140，本机目前航向052，飞行高度空层410，已进入贵区管制范围，请求直飞PQE VOR/DME导航台。”

福冈区管：“收到，全日空140，保持目前航向和高度，过串本町回报。”

副驾驶：“过串本町回报，全日空140。”

9分钟后的22时49分，可能是茶喝得有点多，老人家的膀胱储量有限，机长决定起身离开驾驶舱去上个洗手间。

机长：“我去方便一下，这里先拜托给你了。”

副驾驶：“好的前辈。”

福冈区管：“全日空140，允许直飞PQE VOR/DME导航台。”

副驾驶：“直飞PQE VOR/DME导航台，全日空140。”

随后，副驾驶开始在飞行管理计算机上输入PQE VOR/DME导航台的坐标，随后自动驾驶仪有了反应，控制飞机向右横滚（飞机机翼的上下运动被称作横滚）约3°以对准新的目标坐标点。

正当副驾驶还没完成输入操作时，恰巧机长大爷如厕完毕回到驾驶舱口正按门铃呢，副驾驶从闭路监控中看到机长正站在门口，因此打算操作控制面板上的驾驶舱门解锁电门将门打开放机长进来。

在一声“咔哒”将电门旋钮向左旋转的操作声后驾驶舱门并没打开，纳闷的副驾驶认为是旋钮电门接触故障，随即将至复位，随后再度用力向左旋转，结果意想不到的状况发生了：驾驶舱门非但没开，飞机却在20秒后向左侧急剧横滚，令全机人措手不及、陷入慌乱。

左侧方向舵配平电门和驾驶舱门解锁电门的相对位置

原来副驾驶操作的并不是驾驶舱门解锁电门，而是左侧方向舵的配平电门，两个电门位于同一个操作面板区域，间隔了20厘米左右。副驾驶的手放到配平电门上往左旋转了6秒（如果是驾驶舱门控制电门的话向左旋转就是将驾驶舱打开的方位），这个操作导致左方向舵踏板发生位移（若要让该踏板回到中立位，必须要在右舵方向踏板上施加8磅的踏力，但这得是飞行员了解状况的情况下），方向舵在20秒后到达向左偏转的最大位置，顿时令飞机的飞行姿态发生了急剧变化——方向舵产生了左偏航（飞机机鼻向左侧方向运动被称为左偏航，反之被称作右偏航），飘移角达到20°。随后引起的横滚让飞机的飞行姿态在极短的时间内达到了近90°的左坡度。

电脑模拟发生左横滚的NH140航班，制作：TheFlightChannel

副驾驶：“福冈福冈，全日空140遭遇紧急情况，飞机向左滚转，向左滚转！”

福冈区管：“全日空140，你们遭遇了什么情况（这句话问的真没水平）？”

没等副驾驶回答，由于机体的震荡，NH140航班的左横滚和坡度都有所降低（左偏移角10°，左坡度50°），但好景不长，随着下一轮的震荡，左横滚和坡度又急剧增大，左偏移角再度超过20°，左坡度更是达到了可怕的131.7°。几乎呈倒飞状态。

客舱此时已经陷入完全的恐慌，乘客们虽然规规矩矩的把自己用安全带固定在座椅上，但明显感到了失重的状态，桌板上的饮料杯中的饮料也随之洒出并在半空中“漂浮”，舷窗外一片漆黑，不知道飞机此时正以什么姿态在飞行。但头等舱的乘客看到一帘之隔的备餐区，座舱长和一名空姐腾空而起，身子飞上了天花板（她们当时正在为乘客准备饮料和小点心，没有系安全带，在客舱后部的1名空姐眼疾手快发现飞机姿态不对的时候赶忙一屁股坐在一名乘客身上让他把自己“抓牢了”才没落得和同事们一样的结局），一直没进得了驾驶舱的机长老大爷拼了老命的抓住了一个门把手，任凭身子因失重而忽上忽下就是不撒手，丰富的空中阅历告诉他：坚决不能撒手，要是撒手了他这老胳膊老腿可经不起一撞。

本厂长绘制的全日空航空JA16AN号波音737-781（WL）客机细节1

本厂长绘制的全日空航空JA16AN号波音737-781（WL）客机细节2

驾驶舱内，副驾驶终于弄明白了飞机偏航的原因（他看到了方向舵电门的姿态），估摸着是自己闯祸了，马上清醒过来采取补救措施（年轻的好处，更何况身边没有前辈，不需要向前辈请示，自己想到什么就能直接实施）——向飞行控制计算机内输入了正确的飞行姿态数据，自动驾驶仪忠实的执行了这些操作，飞机先时停止了偏航，随即横滚和震荡也停止了。

然而此时危机远没过去——飞机此时的姿态是下俯45°，换句话说，机鼻已经下沉至人工地平仪所示的-45°。飞行速度达0.828马赫（该型机规定最大空速不能超过0.82马赫），垂直加速度达到2.68G（该型机规定的而最大垂直加速度不能超过2.5G），驾驶舱内响起了“OVER SPEED”超速警报，情况达到了最为危机的关头。

NH140航班的飞行数据记录器上解读出的数据

在这一刻，年轻的副驾驶做出了正确的处置，他将油门推至最大（反正当时飞行高度高，有足够的垂直空间可以处置险情），随后断开了自动驾驶仪，利用手动操纵的方式猛拉操纵杆，渐渐的将俯冲姿态的机鼻慢慢拉平，最终以一己之力成功的将飞机从失速中改出。整个过程不到1分钟，而在这段时间内，飞机的飞行高度急降了1900米（约6250英尺）。飞行姿态被稳定住后，副驾驶将飞机的飞行高度稳定在35000英尺，打开驾驶舱解锁电门让早已脸色泛绿的机长进入驾驶舱就位，随后向福冈区管报告情况。

NH140航班事发时的飞行轨迹变化

副驾驶：“福冈区管，这里是全日空140，紧急状况已解除，飞机处在正常操控范围，请求继续飞往羽田机场。”

福冈区管：“全日空140，批准请求，可以直飞羽田机场，你们的情况怎么样？有人受伤吗？”

副驾驶：“可能有，请通知羽田机场准备救护车，全日空140。”

福冈区管：“收到，通知羽田机场准备救护车。”

最终，NH140航班JA16AN号波音737-781（WL）型客机安全的降落在东京羽田国际机场，所有112名乘客没有受伤，不过6人自诉有脖颈疼痛等不适症状，经检查均无大碍，备餐区内的座舱长和1名空姐因身体和舱壁撞击受轻伤。64岁的老机长得益于拼死抓住门把手而奇迹般地毫发无损。至于JA16AN号波音737-781（WL）型客机本身则未受到任何损伤。2020年该机被转交给北海道国际航空公司运营。

电脑模拟：陷入倒飞状态的NH140航班，制作：TheFlightChannel

事故调查交由日本运输安全委员会派出的调查组负责，调查组经过20多天的调查，于9月28日发布了正式的调查报告，报告认定：极大可能是飞机在飞行过程中，副驾驶在准备操作驾驶舱解锁电门以让机长重新进入驾驶舱时，错误的把方向舵配平电门当作驾驶舱解锁电门来操作，使得飞机的飞行姿态出现异常，很快超过了自动驾驶仪状态下保持飞行姿态的阈值。当副驾驶意识到错误的时候，飞机的飞行姿态已经变得十分危险，不过最后因副驾驶及时采取了补救措施（调查组认为他的部分补救措施是缺乏经验和不恰当的，这些不恰当的补救措施导致了飞机45°角的俯冲），将飞机的姿态重新改平。

之所以出现这种情况，是因为副驾驶还没有完全放下他在操作波音737-500型客机时期的操作记忆（他伸手的位置应该是波音737-500上的驾驶舱门解锁电门的位置，而且波音737-500的驾驶舱门解锁电门的位置、形状、大小、操作手感等方面都和波音737NG上的方向舵配平电门差不多，这在很大程度上导致了副驾驶的误操作），完全可能是因为下意识的按照波音737-500的操作习惯来操作波音737NG的操作面板，至少他没有完全适应驾驶舱门解锁电门的位置变化。此外，机组操纵波音737NG型客机的经验不足，在飞行中过度依赖自动驾驶仪，未能完全监控和了解飞行状况也是导致事故发生的间接原因。

波音737-500和波音737-700的舱门解锁电门和方向舵配平电门的差异

因此调查组建议全日空航空公司要审核差异性改装训练大纲，制定更为细致和具体的差异性改装训练计划，尤其是要强调不同的进行不同的开关位置的差异性。培训飞行员如何在习惯的操作开关位置发生变化时准确的使用开关的技能。

全日空副社长长濑真9月28日在国土交通省举行记者会并道歉称：“给乘客们带来了巨大的麻烦与不安，我深表歉意。”

本厂长绘制的全日空航空JA16AN号波音737-781（WL）客机细节3

本厂长绘制的全日空航空JA16AN号波音737-781（WL）客机细节4

JA16AN号机性能数据：

机型：波音737-781（WL）

乘员：机组2人+载员126人（标准）

长度：33.6米

翼展：35.7米

高度：12.5米

空重：27448千克

最大起飞重量：52390千克

发动机：两台国际航发公司的CFM56-7B24涡轮风扇发动机，单台推力116千牛

最大航程：6380千米

实用升限：12500米