明年起职工医保按自然年度执行 看病报销有何新变化

明年起职工医保按自然年度执行，引发市民关注——

看病报销有何新变化

本报记者 周函

从明年起，我市职工医保结算年度将调整为每年的1月1日至12月31日。今年7月1日至12月31日作为2021医保年度的延续，参保人员的个人账户预划金额和各项有封顶线的医保待遇额度均增加半年。

医保问题与市民生活息息相关，职工医保结算年度时间为什么要调整？调整期间是否影响市民就医看病？昨天，记者就市民关心的热点问题，采访了市医保局工作人员。

问题一：为什么职工医保结算年度又要调整？

不少市民记得，去年，我市职工医保结算年度曾经调整到每年的7月1日到次年的6月30日，明年起为什么又要调整到每年的1月1日至12月31日？

据介绍，职工医保主要针对就业人群，包括单位在职职工、退休人员、个体工商户、灵活就业人员、领取失业保险金期间的失业人员等。“本次职工医保结算年度调整，是为了符合国家医保信息平台建设标准，落实国家、省建立规范统一的医保制度的需要。”市医保局待遇保障处（医药服务管理处）处长汪娴介绍，设立医保年度主要是确定在一个时期内各项医保待遇的标准、限额、报销比例等。去年，我市因推进医保市级统筹工作，大市范围七个医保统筹区，根据少数服从多数的原则，统一了苏州大市医保结算年度从每年的7月1日开始。今年初，苏州医保上线国家医保信息平台，融入全国“一张网”，因此苏州职工医保结算年度也顺应国家标准，保持与省内其他城市医保结算的统一，医保结算年度起始时间调整为自然年度。

问题二：职工医保个人账户如何计算？

大家平时说的“医保卡里的钱”就是医保个人账户，以往一到新医保年度，参保人员的个人账户将一次性打入12个月的医保基金。职工医保年度调整后，今年7月1日这笔钱还会到账吗？

据介绍，2021医保结算年度调整为2021年7月1日至2022年12月31日，延长了6个月，这6个月将作为2021医保年度的延续。7月1日，医保经办部门将对各类人员补预划7月到12月共6个月的个人账户，补预划的金额将会直接增加到原有个人账户余额上。需要注意的是，2021年7月1日至2022年6月30日期间办理退休审批手续的人员，在补预划账户时，依旧按照在职人员身份补预划；对于2021医保结算年度办理跨统筹区医保转入的人员，转入的个人账户金额实时到账后即可使用。

问题三：今年职工门诊和住院待遇有什么变化？

“按照最有利于老百姓的原则，今年医保年度延长的6个月期间，门诊统筹起付线不作调整，有封顶线的医保待遇额度均增加半年。”汪娴解释，职工医保个人账户使用完后，需达到在职职工600元、退休人员400元的起付标准，才可进入地方补充保险的结付范围。因为起付标准是老百姓自己掏出的钱，为不增加参保人员的医疗费负担，所以不作调整，在职仍为600元，退休仍为400元；但是7月1日至12月31日期间，地方补充保险额度却增加6个月额度，即在职人员增加2000元，从4000元调整为6000元；退休人员增加2400元，从4800元调整为7200元，增加的额度可以在个人账户用完后直接刷卡结算。此外，门诊特定项目无封顶线的待遇政策延续不变，有费用限额的，增加原标准的一半；恶性肿瘤化放疗治疗期、康复期门特待遇到期的，顺延至今年12月31日。

以退休职工张大爷举例，如张大爷已经累计自负400元，且地方补充保险4800元的额度已全部用完。7月1日后，张大爷增加了2400元额度，那么他在就医时只需要继续划卡结算，在个人账户用完后，就可以直接享受增加的2400元的额度。明年1月1日起，张大爷地方补充保险的限额仍为4800元。

在住院待遇方面，2021职工医保结算年度期间（2021年7月1日至2022年12月31日），职工住院起付线、结付比例、住院次数累计、住院费用累计等都没有变化，以一个医保结算年度为单位进行计算。