肾脏替代治疗之血液透析怎么做？血液透析相关中国指南

近年来，肾脏病发病率呈逐年上升趋势，血液透析治疗是终末期糖尿病肾脏病患者的肾脏替代治疗方法之一。但血液透析治疗时容易出现凝血、低血压、血管通路并发症（如糖尿病）、高血钾等并发症，是临床常见令医务工作者烦恼的情况。

对此，中华医学会肾脏病学分会专家组在《中华肾脏病杂志》上发表了《终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的中国指南》，以期能引起广大肾科医师重视，不断提高治疗水平，同时加强血液透析并发症的防治。

一、血液透析的抗凝治疗

对于终末期糖尿病肾脏病合并糖尿病视网膜出血患者，需调整透析抗凝方案。

终末期糖尿病肾脏病患者常合并糖尿病视网膜出血，发生糖尿病视网膜出血时，首选无抗凝剂或枸橼酸抗凝，对于不耐受患者原则上采取短时频繁透析。

二、血液透析常见并发症的防治

终末期糖尿病肾脏病血液透析患者的并发症众多，本文简单介绍此类患者中具有一定特异性的并发症，其他并发症的处理参照非糖尿病血液透析患者。

1.低血压

血液透析中低血压的常见原因包括快速或过度超滤、血浆渗透压迅速降低、制定的目标体重过低、自主神经病变以及心功能储备减少。糖尿病患者自主神经功能障碍易引起血管收缩功能障碍，是发生透析中低血压的重要危险因素。

血液透析中低血压的防治应以预防为主，防治主要包括积极预防、早期发现、快速处理、适当扩张血容量。

2.血管通路并发症

（1）前臂外周动脉中层钙化：终末期糖尿病肾脏病患者通常有前臂外周动脉中层钙化，这导致手术吻合技术复杂化。有学者建议在糖尿病患者的评估中加入手部和前臂的术前平片检查，以查看是否存在血管钙化，从而帮助制定动静脉通路的手术方案。

（2）糖尿病：糖尿病是发生血管通路相关感染、血栓、窃血综合征等并发症的独立危险因素。

总之，应加强终末期糖尿病肾脏病患者血管通路监测，如体格检查及通过特殊设备（多普勒超声、血管成像、静态静脉透析压等）对血管通路进行周期性评价，包括通路血流量、通路阻力或传导性、通路内压力和通路再循环的直接测定。

3.高血钾

建议终末期糖尿病肾脏病血液透析患者每1~3个月监测血钾1次。

据相关数据统计结果表明，不同血钾水平的终末期糖尿病肾脏病血液透析患者每4个月至少发生1次高钾血症的发生率分别为58%（血钾水平在5.0~5.5 mmol/L）、30%（血钾水平在5.5~6.0 mmol/L）、12%（血钾水平＞6.0 mmol/L），与未发生高钾血症的患者相比，4个月内发生1次高钾血症患者的死亡风险增加10%~20%，4个月内发生2次高钾血症患者的死亡风险增加20%~30%。

三、血液透析期间患者的血糖管理

1.终末期糖尿病肾脏病血液透析患者血糖监测、靶目标、一般治疗和药物治疗原则与腹膜透析患者相同，建议在透析日加强血糖监测并个体化调整终末期糖尿病肾脏病患者的降糖方案。

血液透析对血糖的影响主要包括以下4个方面。

（1）血液透析能够清除胰岛素、C肽、胰高血糖素等参与血糖调节的激素。

（2）血液透析能够纠正氮质血症、酸中毒从而影响胰岛素分泌、清除和抵抗。

（3）血液透析可能加速降糖药物的清除。

（4）血液透析时透析液和血液中葡萄糖水平存在较大差距，血糖水平可能在透析过程中迅速降低。

因此，透析日血糖变异程度大，需在透析日加强监测并个体化调整终末期糖尿病肾脏病患者的降糖方案。

2.血液透析开始时血糖≥27.8 mmol/L的患者，推荐皮下注射小剂量超短效胰岛素（2~4 U），并在2 h内监测血糖水平。目标血糖水平为5.6~13.8 mmol/L。当血糖≥33.3 mmol/L时，应紧急进行血气分析、血清钾测定，有条件时行血酮体检测以排除酮症酸中毒。当频繁发生高血糖时，应由糖尿病专科医生诊治，调整患者长期降糖方案。

（1）合并糖尿病的血液透析患者，若透析前血糖水平＜27.8 mmol/L，在3~4 h的血液透析过程中，血糖水平将降至＜16.7 mmol/L，无需额外使用降糖药物。

（2）患者若血液透析开始时血糖≥27.8 mmol/L时，建议皮下注射小剂量超短效胰岛素。但小剂量胰岛素也存在显著降低血糖的可能，因此应在2 h内监测血糖水平。

3.对于接受胰岛素治疗的糖尿病患者，血液透析前血糖＜7 mmol/L时，推荐在血液透析起始阶段口服20~30 g低升糖指数的碳水化合物，以预防血糖进一步下降。

血液透析患者存在低血糖症的风险。非糖尿病患者在血液透析期间血糖水平也存在下降趋势，在血液透析第3小时内血糖水平最低。血液透析后的平均血糖浓度显著低于非透析日。糖尿病患者75％的低血糖事件发生在血液透析后24 h内。因此，应加强血液透析前后血糖监测。

如果血液透析前的血糖水平＜7 mmol/L，建议在血液透析起始阶段服用20~30 g低升糖指数的碳水化合物，以预防低血糖的发生。

4.对于接受胰岛素治疗的糖尿病患者，血液透析前血糖＜3.33 mmol/L或出现低血糖症状时，如能够口服给药，则立即口服5~10g葡萄糖或15~20g糖类食品。如无法口服给药，则在60 s内通过血液透析回路注射50%葡萄糖溶液20 ml。每15min重复监测血糖，一旦血糖＜3.33mmol/L，重复上述治疗。

对于透析过程中易发生低血糖的糖尿病患者，可在血液透析前暂停一次餐前胰岛素或适当减少餐前胰岛素的用量。当频繁发生低血糖时，应由糖尿病专科医生诊治，调整患者长期降糖方案。

低血糖症状分为早期自主神经症状和后期中枢神经症状。合并糖尿病的血液透析患者常存在自主神经病变，对于这类患者，应加强血液透析期间患者血糖监测、及时处理，有条件时可使用含糖透析液。当频繁发生低血糖时，应由糖尿病专科医生诊治，调整患者长期降糖方案。

四、血液透析患者的营养治疗

1.蛋白质摄入

推荐血液透析患者蛋白质摄入量为1.0~1.2g/（kg·d），建议摄入的蛋白质50%以上为高生物价蛋白，补充复方α-酮酸制剂0.12g/（kg·d）可以改善患者营养状态。

考虑到血液透析患者分解代谢增加，且每次血液透析将导致10~12g氨基酸流失，2006年全球肾脏病预后组织指南推荐血液透析患者蛋白质摄入量为1.0~1.2g/（kg·d）。2020年改善全球肾脏病预后组织指南也更新终末期糖尿病肾脏病患者的蛋白摄入为1.0~1.2 g/（kg·d）。

此外，一项荟萃分析显示，给予维持性透析患者补充酮酸的低蛋白饮食不会导致患者营养不良，可以改善患者营养状态。

2.能量摄入

推荐维持性血液透析患者热量摄入为35kcal/（kg·d）（1 kcal=4.184 kJ），60岁以上患者、活动量较小、营养状况良好者可减少至30~35kcal/（kg·d）。

充足的热量摄入是保证血液透析患者营养供给的前提。实际工作中，应制定个体化热量平衡计划，根据患者年龄、性别、体力活动水平、身体成分、目标体重、并发疾病和炎症水平等进行调整，以维持正常的营养状况。

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参考文献：中华医学会肾脏病学分会专家组.终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的中国指南[J].中华肾脏病杂志，2022，38（1）：62-75.