【诊余思辨録】跟师体悟：辛开苦降甘调治疗脾胃病

【导读】本案为本人师承于汤宗明主任医师期间，总结的汤老是临证验案，临证之余常多次拜读，每每习之均有体悟，收益良多。特呈之以飨同道（严兴茂）

黄某，男，46岁。平素工作不规律，饮食失节，饥饱无度，罹患胃疾多年，多方求治，未尝一效，于2012年12月16日就诊我师。

初诊

初诊：上腹饱胀不舒，尤以饭后明显。伴时有胃痛隐隐，连及两胁，口干苦，纳食尚香，大便偏干，舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。查之剑下压之轻痛，余无不适。辨为中焦痞证，乃因饮食失节，中气受伤，寒热错杂于中焦，气机升降失常，久之肝气横逆，而成诸症。治以“辛开苦降甘调之法”，投半夏泻心汤加味辛开苦降、寒热平调、散结除痞、兼以疏肝理气止痛。

疏方：党参18g、黄连10g、法夏9g、生姜6g、大枣5粒、白芍15g、甘草5g、枳壳10g、香附10g、生白术30g、炒白术10g、佛手8g、茯苓10g、鸡内金15g，10剂，一日一剂，水煎服。嘱忌辛辣、油腻、荤腥及冷硬之品，以清淡、新鲜及易消化饮食为宜。

二诊

二诊（2013年01月06日）：上腹饱胀及胃痛隐隐减轻，胁部舒畅，但口干仍剧，伴胃脘灼热，状如火燎，大便仍干难解，舌质淡红，苔少，脉弦滑。查之剑下压痛不显。见患者痞满已减，气机渐复，但病前气郁化火伤阴证显，故调整用药，仍以半夏泻心汤为主，加以疏肝养阴之品。

疏方如下：党参15g、黄连9g、法夏8g、白芍15g、甘草6g、枳壳9g、香附9g、生白术22g、炒白术9g、柴胡12g、石斛10g、沙参12g、生莱菔子25g、鸡内金15g，再进10剂，一日一剂，水煎服。饮食忌宜如前。

三诊

三诊（2013年01月16日）：上腹饱胀、胃脘灼热大缓，已无胃痛，口稍干苦，大便自解，舌质淡红，苔薄白，脉小滑。查之腹部无异。药已中的，病虽然大势已去，但“余火未尽”，恐“死灰复燃”之虞，遂前方酌情加减，但辛开苦降、寒热同调之法未变，再进10剂巩固而愈。随访1年未发。

按：脾胃病为临证中常见病，多因饮食失节，中气受伤，寒热错杂于中焦，气机升降失常所致。久之可见脾虚而受肝侮，肝气横逆；或气结血瘀，痰瘀互结。

汤老师常投半夏泻心汤加味辛开苦降、寒热平调、散结除痞。或加疏肝解郁，平肝扶木之法，多佐柴胡疏肝散、逍遥散、丹栀逍遥散等；或加行气活血，痰瘀并治之治，多予丹参饮等。

半夏泻心汤之用药，汤老师认为，干姜守而不走，辛热燥烈，故常以生姜易干姜，取其生姜辛温之性，性较干姜平和而具温中焦，且长止呕之功。脾胃肠病者大多病史较长，消化吸收功能减退，表现有脾胃亏虚之象，最忌苦寒太过败伤脾胃，故汤老师常舍黄芩不用，而选善泻中焦火热之黄连。热盛者，黄连量大以直折火势，热轻者少佐之以清其郁热。对于脾胃肠病，汤老师黄连为必用之品，关键在于用量之不同而取其不同的功效。

汤老师常根据患者脾胃亏虚、中气受损的程度不同，而以党参、泡参、太子参易人参。党参重在健脾，泡参重在益气，而太子参同具健脾与益气之功，但作用平和，老年及儿童患者最为适宜。若见嗳气返酸者，加旋覆花降气止逆，恒配党参以防降气太过，汤老师常言曾有使用旋覆花降胃气太过而致患者小便失禁的教训。肝胃热气逆甚者加吴茱萸配黄连成左金丸以泻肝火降逆气。腹痛者常加白芍，合甘草成芍药甘草汤以柔肝缓急止痛。腹痛久者，若兼瘀血之象，多加丹参饮活血祛瘀，行气止痛。

专家简介

严兴茂

硕士研究生导师、副主任医师

2004年贵州中医药大学本科毕业，遵义市中医院内分泌科中医内科副主任医师，贵州中医药大学硕士研究生导师。遵义市中医院十佳医师。首届“贵州省名中医”汤宗明主任医师师承传人。全面继承了汤宗明主任医师内科、妇科、儿科、五官科、皮肤科的学术思想。长于运用中医理论，活用经方诊治中医内科疾病，如代谢内分泌病、心病、脑病、脾胃肠病、风湿病、肾病、肺病、亚健康等；旁及妇科、儿科、五官科、皮肤科等疾病。目前为止先后发表《以半夏厚朴汤探微汤宗明调畅气机的学术思想》、《中医辨治2型糖尿病的体会》、《运用活血六法治疗2型糖尿病体会》、《汤宗明经方临证发挥——小青龙汤证》、《名中医汤宗明经方临证发挥——当归芍药散证》、《汤宗明教授用经方治疗肺炎中后期经验》、《名中医汤宗明教授辨治消渴病慢性并发症经验》、《汤宗明教授辨治麻、痿型糖尿病周围神经病变经验》、《经方黄芪桂枝五物汤在糖尿病周围神经病变中的运用经验》、《黄芪桂枝五物汤合虫类药在糖尿病周围神经病变中的运用》、《三虫散治疗糖尿病周围神经病变的临床疗效观察》等专业学术论文十余篇，其中北大核心期刊六篇。出版专著一部。主持及参与了省、市级科研课题五项，获批专利七项。

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【省级重点专科简介】

遵义市中医院 内分泌科

遵义市中医院内分泌科是代谢内分泌疾病黔北区域中医诊疗中心，省级重点专科，黔北地区中西医结合糖尿病及其并发症治疗中心，糖尿病健康教育与培训基地。目前科室拥有一支内科专业知识全面、扎实的医护团队。科室人才结构合理，技术力量雄厚。承担了糖尿病、甲状腺疾病、痛风与高尿酸血症、脂代谢紊乱、骨质疏松、肥胖、更年期综合征、垂体、性腺等疾病的中西医结合诊治；承担了贵州中医药大学、遵义高等专科学校等实习医师临床培训。

科室公众号：黔北区域中医内分泌诊疗中心。

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供稿：内分泌科 严兴茂

编审：颜久雪

责编：刘益玮

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