血脂高危害大，他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂三剑客，如何选择

高脂血症会直接导致头晕，乏力、黄色瘤等表现，也是动脉粥样硬化、冠心病、胰腺炎等疾病的主要危险因素。血脂中对人体危害最大的是胆固醇、低密度脂蛋白。

高脂血症分为2大类：

一类先天性，与遗传有关，因基因缺陷，使代谢脂蛋白的受体或酶异常所致；

一类或继发于代谢性疾病如糖尿病、高血压、肥胖、肝肾等疾病，或与饮食、营养、药物、体力活动等有关。

目前市场上主要有三类降脂药物：

1.他汀类，主要是通过抑制一种合成胆固醇的限速酶，从而减少体内胆固醇的生成，达到降脂的目的；

当然他汀类还有改善血管内皮功能、抑制血管平滑肌细胞增殖、抗氧化作用、抗炎作用、抑制血小板聚集和抗血栓作用等，甚至稳定和缩小动脉粥样硬化斑块。这也是为什么很多血脂正常的人，医生也让他们吃他汀类药物。

2.胆固醇吸收抑制剂----依折麦布，

体内胆固醇来源两个途径：一是在体内肝脏合成（他汀类发挥作用），一是通过小肠吸收，而依折麦布通过抑制小肠胆固醇转运蛋白，减少肠道内胆固醇吸收，达到降低血浆胆固醇水平。

3.PCSK9抑制剂是一类抑制PCSK9（Kexin样前转化酶枯草杆菌蛋白酶家族的第9个成员）的化合物，是一类新型的降脂新药。目前市场上主要是阿利西尤单抗针，每两周打一针，降脂效果还是相当可观的。

体内低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）通过与相应受体结合后被降解，也就是说受体越多降解胆固醇越多，而PCSK9作用是增加这类受体的降解，PCSK9抑制剂可以抑制PCSK9介导的受体降解，而达到降低胆固醇的目的。

3种降脂药，我们将如何选择呢？

每一个体的危险因素不同，降脂目标值不一样，使用的药物可能会有差异。

作为新型的降脂药物-----非他汀类降脂药物PCSK9抑制剂和依折麦布，主要适用于已接受了最大可耐受剂量他汀类药物，但低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平仍>1.8 mmol/L（70 mg/dl）的成本。

前面也讲过，他汀除了降脂之外，对人体还有许多保护作用，所以，他汀类仍然是降脂的基石。而后二者是作为补充，不耐受或不达标才用。

具体如何选择？主要依据是基于两点:

1.患者主要不良心血管事件发生风险（低、中、高或极高）；

2.他汀类药物治疗特征（最大可耐受剂量或他汀不耐受），不同情况选择亦不同。

一类：针对已用最大可耐受剂量他汀的患者的建议。

心血管风险（未使用他汀时）<5%（低风险），无需加用第二种降胆固醇药物；

风险5%~15%（中风险），可不加用第二种降胆固醇药物，但如需加用，优先考虑加用依折麦布；

风险在15%以上，可加用第二种降胆固醇药物，并优先选择依折麦布；

心血管风险在15%~20%（高风险），可不加用PCSK9抑制剂；

心血管风险高于20%（极高风险），可加用PCSK9抑制剂。

二类：针对他汀不耐受的患者的建议。

使用非他汀类降胆固醇的药物。

心血管风险低于5%，建议不使用非他汀类降胆固醇药物；

风险5%~15%，可不使用非他汀类降胆固醇药物，但如需用，优选依折麦布；

风险在15%以上时，推荐使用非他汀类降胆固醇药物，优选依折麦布，同时可加用PCSK9抑制剂。

那我如何知道自己的心血管风险？

主要根据年龄、性别、体重指数、胆固醇值、吸烟、糖尿病、收缩压等危险因素来综合评估。

目前已经有询证证据证明PCSK9抑制剂和依折麦布联合他汀类治疗高心血管风险患者可有效改善预后：

在心血管风险极高的成年人中，添加PCSK9抑制剂或依折麦布可能会减少心肌梗死和中风的发生率；

在中、低心血管风险组中，在他汀类药物中添加PCSK9抑制剂或依折麦布对心肌梗死和中风几乎没有益处。

在我国被批准用于：1.降低心血管事件的风险，降低心肌梗死、卒中以及冠脉血运重建的风险；2.原发性高胆固醇血症（包括杂合型家族性高胆固醇血症）和混合型血脂异常；3.纯合子型家族性高胆固醇血症：用于成人或12岁以上青少年的纯合子型家族性高胆固醇血症。

最后友情提醒：任何降脂药物的使用，都不能忽视不良饮食、生活方式、环境因素、基础疾病的干预。研究发现，如果人体的营养不足，血脂的代谢能力就会下降，就容易引发高血脂，同时加速血管的老化，所以日常调理高血脂，适当地补充营养物质很重要，比较被心内科医生认可的营养素是枫烯鲨酸。

这里说的酸，可不是酸味的酸，而是含有枫烯鲨酸类的营养物质，因为它内含的α–亚麻酸是被推荐用于心脑血管二级预防的一种营养物质，可降低总胆固醇，低密度和极低密度脂蛋白胆固醇，减少胆固醇在动脉壁上的沉积，能有效避免心脑血管系统疾病的发生，具有降低胆固醇水平，维护血管壁的完整性，增加血管弹性的作用，而且来源于天然提取，可谓高血脂患者的“福音”。