“醉”译献 | 麻醉对肥胖妇女围手术期和围产期的影响（上）

翻译：广东医科大学附属医院麻醉科 谭秀娟

肥胖是影响医疗保健和社会经济一个重要的全球健康问题。广义的肥胖定义为BMI≥30kg/m2.。分为三级，1 级肥胖BMI=30~34.9kg/m2，2级肥胖BMI=35~39kg/m2，3级肥胖BMI≥40kg/m2。3级肥胖进一步分为病态肥胖（BMI=40~49.9kg/m2），超级肥胖（BMI=50~59.9kg/m2）和超超级肥胖（BMI≥60kg/m2）。

肥胖的女性比男性多得多，而且在不同程度的增加。流行病学调查发现肥胖妇女从 1994 年的 15% 上升到 2007 年 29% ，同期 3 级肥胖也从 1% 上升到 5% 。肥胖妇女易患心血管疾病，内分泌疾病，肌肉骨骼疾病，增加不孕症，抑郁症，恶性肿瘤（子宫内膜癌，乳腺癌 ) 的发生。随着越来越多的肥胖或伴有肥胖合并症的妇女接受麻醉，手术和产科护理，本文回顾性分析了肥胖妇女的挑战和相关合并症，旨在强调麻醉在这些高危患者围手术期和围产期管理中的作用。

导致妇女肥胖流行率上升的因素有生物和社会因素。孕期和哺乳期复杂的神经激素机制用于确保能量存储和体脂积累以满足该时期的生理需要。

社会和环境因素。肥胖的流行率从中低收入国家的富人向高收入国家的穷人转变。这种社会经济阶层的转变归因于工业化，城市化，营养结构改变以及国家财富的增加。体现在个人与国家财富之间的复杂相互作用，近几十年，发展中国家从农业大国向雇佣家的转变，使妇女的体力劳动比男性少了很多。此外，社会地位的提高和社会的繁荣也减少了一部分家务劳动，如利用洗衣机洗衣服，用车辆代替步行以及更容易获得的食物资源。发达国家的大多数职业都是久坐不动的，妇女肥胖流行率的增加很大程度取决于饮食和生活方式。例如：由于快餐店的盛行使健康食品难以获得和获得的成本较高，对保持健康饮食构成了挑战。大量的体育锻炼是另一个挑战。通过步行道、公园和娱乐中心达到锻炼的目的可能会受到限制，因为出于人身安全的考虑，有些地方可能会被禁止使用。

与肥胖相关的合并症使低社会经济群体的负担越来越大，这可能需要公共卫生系统承担针对这些特定人群的干预措施。麻醉医生在术前优化中发挥重要作用，可以把营养优化和减肥咨询作为术前评估的一部分。

与非肥胖妇女相比，肥胖妇女患不孕症的风险要高三倍。脂肪细胞分泌瘦素，抑制人类颗粒细胞和囊泡细胞类固醇生成。瘦素会导致高胰岛素血症，刺激卵巢泡膜细胞产生雄激素，导致早产、排卵障碍和子宫内膜蜕膜化受损，从而导致着床失败和流产。此外，与肥胖有关的纺锤体或染色体错位会加剧不育，增加多囊卵巢综合症的风险。随之而来的是，对麻醉生产技术和相关麻醉护理的需求也越来越大。然而，值得注意的是，辅助生殖技术在肥胖妇女中与以下因素有关 : 更高的促性腺激素剂量 ; 更少的卵母细胞收集 ; 卵巢过度刺激 ; 以及降低活产率，因此，减肥应该是生育能力低下治疗的基础。

肥胖妇女患乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的风险增加。发展中的乳腺癌的增加归因于循环雌激素水平的升高和慢性低度炎症导致的肿瘤血管生成的增加，但是复杂的行为因素也可能是原因之一 ; 一项研究报道，丹麦肥胖妇女的乳腺 x 光筛查率较低，尽管筛查是免费的。此外，与非肥胖妇女相比， BMI ≥ 35 kg.m-2 的妇女有较高的癌症相关死亡率、复发率和预后不良因素风险，包括 : 浸润性乳腺癌 ( 危险比 1.6, 95% CI1.4-1.8) ; 较大的肿瘤 ( 危险比 2.1, 95% CI 1.7-2.7) ; 淋巴结受累 ( 危险比 1.9, 95% CI1.5-2.5) 。同样，肥胖与子宫内膜的风险升高有关 ( 危险比 1.3, 95% CI1.1-1.5) ，宫颈癌 ( 或 1.7,95% CI1.1-2.6) 和卵巢癌 ( 风险增加 30%) 与胰岛素抵抗、雌激素和肥胖引起的低度炎症之间的相互作用有关。同样，虽然不像乳腺癌那样明显，肥胖妇女的发病率和死亡率有增加的趋势。肥胖还会增加失血量、伤口和感染性并发症以及外科治疗的住院时间，从而影响癌症治疗相关的并发症。由于增加辐射剂量需要增加脂肪组织的额外层，辐射中毒的风险也会增加。

肥胖与多种生理变化和合并症有关，与围手术期呼吸、心血管、内分泌和胃肠系统的改变特别相关。这些概括在表1中。 由于合并症的增加， 如表2所列的静脉栓塞事件、高血压、妊娠期糖尿病和产科并发症，肥胖的孕妇死亡和麻醉相关的死亡风险显著增高。患有阻塞性睡眠呼吸暂停的孕妇除了患有与阻塞性睡眠呼吸暂停有关的并发症外，还面临以下风险: 先兆子痫; 心肌病; 肺栓塞; 以及控制肥胖后的死亡。目前还没有经过验证的妊娠特异性阻塞性睡眠呼吸暂停筛查工具，目前的筛查方法在妊娠期间效果不佳。然而，体重指数较高、颈围较大、肉眼可见的呼吸暂停和开车时睡着的产妇，患阻塞性睡眠呼吸暂停症的风险较高，需要专家评估。肥胖产妇的分娩进展缓慢，巨大儿和催产素反应性降低进一步减慢分娩进程。此外，脂肪诱导的肌肉收缩障碍增加了产后出血的风险。总的来说，肥胖与产程延长、催产素需求量增加和剖腹产率增高有关，巨大胎儿则导致肩难产、婴儿受伤和会阴撕裂的风险增加。

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