病案提示错误、诊断理解不一致？那是医学术语没管对！

在临床医学领域，医学术语是医学知识库重要的组成部分。

基于人工智能技术，采集、整理现有医学术语，搭建医学知识库能帮助医务工作者病历书写准确、无歧义，对有效推动医学信息在更大范围和更深层次上的传播、共享、使用具有重要意义。

但医学术语的语义表达、编码赋值、使用目的各有不同，医学术语的规范化管理有一定难度。

医学术语管理存在的难点

1、同一种临床医学名词，语义表达不一致

临床诊疗指南更新迭代，同一种医学术语在公立/民营医疗机构表述不尽相同。

以甲胎蛋白为例，同义术语还有甲胎蛋白（AFP）、甲胎球蛋白（DFP）、甲胎蛋白AFP（C12）等。

导致医生写的诊断（主要诊断和其它诊断）与病案科的诊断术语对不上的情况时有发生，“公说公有理、婆说婆有理”。如何快速辨明这些术语存在同义关系，帮助医生病案理解一致？

2、诊断术语与ICD编码的矛盾问题

由于国内实行DRG（疾病诊断相关分组）原则，DRG的核心思想在于共性，对疾病和诊断而言，共性体现在类归属的一致性。但医生使用的诊断用语和编码赋值中的诊断用语出发点不同。医生多用于临床诊疗服务，但编码赋值则以统计目的为出发点。出发点不同，导致病案入组发生矛盾。

比如，医生诊断阑尾炎会使用诊断用语“急性阑尾炎伴穿孔”，而“国家临床版V2.0版本”和“医保版”的术语集中相对应的诊断用语、编码赋值不尽相同。

以编码规则作为临床医生文书写作标准，会导致临床信息失真、病案中的名称与临床实际不符，继而产生编码不符合临床要求、病案提示错误、DRG入组率低、报销金额不对等等问题发生。

诊断用语“急性阑尾炎伴穿孔”搜索情况

如何明晰术语间实体关系，对齐术语编码，帮助解决术语表达和理解不一致、病案提示错误等问题？这时候术语管理系统派上用场了。

术语管理系统介绍

AI开放平台中的术语管理系统作为医学术语标准化与管理工具，医疗工作者可借助术语管理系统搭建医学术语知识库，统一整理医学术语资源并支持长期更新维护。

术语管理系统三大核心功能：

术语查询：医务工作者通过关键词查询可得到匹配的医学术语，可查看术语以及对应术语库编码。

术语查询工作示例

术语关系管理：对于不同术语库的同义术语，术语管理系统将其智能关联为映射关系，并以可视化图表展示，一目了然。

术语关系管理示例

术语自动对齐：当电子病历、诊疗指南、医学文献中的临床医学名词被自然语言处理技术提取后，术语管理系统会把该临床医学名词与术语库里的标准术语自动对齐，方便医务工作者看懂、读懂其逻辑关系。

术语自动对齐示例

两大应用场景

1、术语查询

医务工作者在翻阅医学文献或阅读诊疗指南遇到陌生、看似词义相近的临床医学名词，可通过术语查询快速找到该术语的准确来源，查找其所在的关系位置还有其他同类、同义术语。

2、知识库搭建与维护

术语管理系统拥有可供行业复用的高质量医学术语集，对诊疗指南、医学文献、电子病历、处方里所提到的临床医学名词进行规范化管理，形成专属医学知识库，支持术语关系持续更新维护。

明晰了各种同类、同义、不同数据集临床医学术语之间的关系，形成专属知识库后，如何进一步应用到电子病历后结构化处理上？除了术语管理系统，标注平台也起到重要作用。下期卓睦菌给大家聊聊标注平台，敬请期待。

本期内容来源：

【临床DRG】增值教程：临床医生下的诊断，为什么病案提示错误？

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