图文详解 | 腕关节背侧入路

腕关节背侧入路可很好地显露经过腕背的伸肌腱、腕关节和腕骨背面及中部掌骨近侧端的背面。其适应证如下：

• 1.类风湿关节炎时的滑膜切除和伸肌腱修复术；腕关节背侧稳定性手术。.

• 2.腕关节融合术。

• 3.桡骨远端的良性或恶性肿瘤切除术。

• 4.某些桡骨远端骨折及腕骨骨折脱位的切开复位内固定手术：如掌骨背侧脱位、桡骨远端背侧关节内唇状骨折移位和经舟骨月骨周围脱位等。

• 5.近排腕骨切除术。

01

患者体位

仰卧，前臂旋前置于上肢手术台上，使用软的橡胶绷带驱血，然后上止血带(图1)。

图1 腕关节背侧入路体位，患者仰卧于手术台，前臂旋前置于一板上。

02

体表标志和切口

体表标志

• 桡骨茎突：即桡骨远端外侧最远的骨件突起。

• 尺骨茎突：在尺骨远端的背侧。

切口

在桡骨和尺骨茎突间的腕背正中作8 cm长的纵切口，切口起自腕关节近端3 cm，止于腕关节远侧5cm。必要时可延长(图2)。

手背皮肤松弛，伸展性好，即使是垂直于腕背横纹的皮肤切口也不会引起腕关节的挛缩。

图2 腕关节背侧入路的皮肤切口及桡骨远端横断面。

03

神经间平面

本入路无真正的神经间平面，因为桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌均由桡神经支配。此二肌均在切口近端接受神经支配，故两块肌肉间平面是安全的。

04

浅层显露

沿皮肤切口切开皮下脂肪，显露伸肌支持带，它覆盖腕背面6个间室内的伸肌腱(图3)。

图3 牵开皮瓣，显露切口深部的伸肌支持带。横断面示第4间室内的指总伸肌和示指伸肌腱。

05

深层显露

深层显露取决于手术种类。

全腕关节显露

切开位于第4间室内总指伸肌腱和示指固有伸肌腱表面的伸肌支持带，将肌腱向桡侧或尺侧牵开，即可显露出桡骨及腕关节囊(图4)。在桡骨及腕骨背侧纵行切开关节囊(图5)。继续在关节囊下(桡腕背侧韧带)向桡骨的桡侧和尺侧作分离，显露出整个桡骨远端和腕骨(图6、7)。

图4 打开覆盖第4间室的伸肌支持带，显露指总伸肌。

图5 牵开指总伸肌和示指伸肌腱，显露桡腕背侧韧带及关节囊，并切开。

图6 从桡骨背侧掀起桡腕背侧韧带和伸肌腱，充分显露桡骨背面。

图7 伸肌腱连同间室一 起掀起，显露桃尺骨远端。

桡侧腕长、短伸肌腱分别止于第2、3掌骨基底部，位于Lister结节桡侧的纤维管内，为充分显露腕骨背侧，需将它们牵向桡侧。

滑膜切除术

切开位于腕部第2间室内桡侧腕长、短伸肌腱表面的伸肌支持带，此间室位于Lister结节的桡侧。向尺侧再作锐性分离，切开支持带的尺侧缘，依次显露尺侧4个间室，然后向桡侧分离支持带桡侧，显露第1间室。保留伸肌支持带，术毕在伸肌腱下方将其缝合，以防止骨骼与肌腱摩擦，因为类风湿关节炎时，骨骼会变得粗糙不平(图8)。

图8 A. 如果行滑膜切除术，需切开第2间室。

B. 切开连接腕骨自身支持带和关节囊的纤维隔，从桡骨到尺骨依次显露每个间室。

C.各间室的顶已被掀起，将支持带置于桡、尺骨远端骨面与伸肌腱之间，使肌腱得到进一步保护。

06

危险

神经

桡神经(桡神经浅支)在腕关节上方，经肱桡肌腱深面到达手背。皮肤切口位于尺神经皮支和桡神经皮支分布区皮肤之间。在脂肪内分离容易造成皮神经的损伤，因此在分别向桡侧和尺侧游离皮肤前，将切口向下延长至伸肌支持带，神经分支可受到厚脂肪层的保护(见图9)。

图9 腕和手的背面。小图为前臂远端横断面。肌腱被分隔在前臂远端背面的6个间室内。

切断皮神经会引起痛性神经瘤，但其导致的感觉缺失常常不明显。

血管

桡动脉在腕关节外侧经过，因此在腕关节水平保持骨膜下剥离，桡动脉就不易受到损伤。

07

如何扩大切口

因为此切口没有利用神经间平面，因此不能向近端延长以显露桡骨其他部分。但可牵开斜跨手术野的拇长展肌和拇短伸肌腱，以显露桡骨远端1/2的背面。

向远端延长切口并牵开伸肌腱可显露整个掌骨背面(实际上很少需要这样做)。此入路可充分显露腕关节和所有6个伸肌间室。

本文整理自：《骨科手术图谱——入路与解剖》、百度文库

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