《认知行为疗法入门》笔记：第5章 自动思维（二）

本章介绍的是自动思维阶段的工作流程，识别、评估、评价自动思维的技术。

自动思维干预流程

自动思维的干预有识别、评估、评价和巩固应用四个环节。各个环节的具体内容在本章会讲到，这里先记录单个议程的干预流程。

处理议程就是咨询会谈的主体部分，咨询师跟来访者共同挑选议程进行探讨，每次讨论一个。朱迪斯·贝克在《认知疗法：基础与应用》中提供了步骤。

第一步，议程选择。从患者所希望讨论的议程中，选择一个议程加以讨论。
第二步，搜集议程相关资料。来访者可以叙述与议程有关的事情和过程，咨询师了解相关背景信息。
第三步，具体化和概念化。具体化就是找到问题发生的具体情境，概念化就是把自动思维模型中的各个概念所对应的内容找到。
第四步，心理教育。给来访者讲解自动思维的两个特点和两项任务。（首次会谈）
第五步，评估。通常用0~100%的数字评估来访者对于自动思维的相信程度和情绪体验的程度。
第六步，评价。先通过一些认知技术改变患者的认知，在认知改变的情况下再讨论行为改变。
第七步，评估会谈效果。同样用量化的方法评价自动思维的相信程度和情绪的程度。
第八步，会谈总结与咨询笔记。在一个议程会谈完成之后，咨询师需要和来访者一起讨论心得，需要记录一些重要的内容。
第九步，布置家庭作业。有经验的咨询师会考虑到来访者在完成作业的过程中可能遇到的问题，并且对这些问题提前加以提示，并做出应对方案。

识别自动思维和情绪

识别指的是通过具体化找到来访者处在的情境、自动思维、情绪体验、行为反应分别是什么。通常先识别情绪，再识别自动思维。

识别情绪通过识别主观感受（请来访者表达，如不能，请他从情绪词汇表中选择）、生理变化和表情（面部表情、体态表情、言语表情）来完成。咨询师通过观察来访者的表述和表情，对情绪进行澄清，有时候还需要帮助来访者区分想法和情绪。

识别自动思维通常伴随着情绪去识别。当咨询师觉察到来访者的情绪，就可以用提问的方式引导来访者觉察自己的自动思维，比如：

“你在想什么？”“你在头脑里对自己说了什么？”“你头脑里浮现了什么想法？”
“你觉得自己当时会想什么呢？”“推测一下，你在想什么？”
“你是在想×××或×××吗？”
“你是在想×××（与预期的自动思维相反）吗？”
“这种情形对你意味着什么呢？”

如果来访者不能直接报告自己的自动思维，咨询师可以建议他们猜想或推测一下自己在想什么。例如，“你觉得自己当时会想什么呢？”或者进行一些提示，请来访者选择。

如果用提问无法直接识别自动思维，咨询师可能需要使用情景再现、共情、理性分析的方式帮助来访者识别。

评估自动思维和情绪

评估心理治疗的总体进展（即患者情绪的改变），主要用情绪问卷的方式来进行，在处理议程中，则通常采用情绪标尺来评估情绪，也就是用0-100%的标尺评估咨询前后的情绪状态，借此来评估咨询的效果。

自动思维的评估也是用同样的方式，看看咨询前后来访者对自动思维的相信程度。

评价自动思维技术

1、控辩方证据技术

简单地说，是指从相互对立的两个思维出发，分别寻找支持各自思维的证据，并综合双方结果得出替代思维的技术。

四个典型问题是（1）支持自动思维的证据是什么？（2）还有呢？（3）支持相反想法（即……）的证据是什么？（4）还有呢？

咨询师启发来访者搜集各种各样的证据。考虑的情形越多，时间越长，来访者就越能发现自己的想法是歪曲的。与此同时，咨询师也努力帮助来访者寻找更多辩方证据，辩方证据越充分，就越能纠正来访者的歪曲认知。

2、发散思维技术

发散思维技术就是咨询师帮助来访者尝试从多个角度分析可能的解释（或原因），并且寻找证据支持这些解释，得到可能性高的解释，并验证其猜想。

三个典型问题是（1）其他可能的不同解释有哪些？（2）支持每个解释的证据是什么呢？（3）对于每个解释，你的相信程度是多少？

发散性思维技术应用有五个步骤：

第一步，确定客观事实或现象；

第二步，寻找更多可能原因解释；

第三步，为每个解释寻找支持证据，当然不会每个解释都有证据支持；

第四步，评估各种可能性发生的概率（用百分比%来表示）；

第五步，采取行动来验证可能性，寻找相应证据和做出某个行为来验证这种可能性的真实性。

应用发散性思维技术时可能遇到的困难，就是来访者可能想不到更多可能的解释。这个时候，咨询师需要启发他，让他思考如果这样的事情发生在他人身上，他人会有什么可能的解释。但这个过程需要来访者思考，否则会谈效果不理想。

3、可能性区域技术

可能区域技术就是对于还没发生或即将发生的事情，咨询师需要让当事人认识到不会只存在一种可能性（特别是最糟糕的可能性），而且可能性可以被描述为一个从最糟糕到最好的可能性区域。

几个典型的问题是（1）最糟糕的情况是什么？最理想的情况是什么？最可能的情况是什么？（2）支持糟糕可能的证据是什么？支持理想可能的证据是什么？（3）如果最糟糕的事情发生了，你怎么办？（4）有没有可能做些什么，争取到更好的结果？

咨询师需要引导来访者坦然面对最糟糕的可能，思考应对的办法。而且，既然事情尚未发生，咨询师要鼓励来访者采取各种措施去争取更好的可能和结果，概括为八个字：面对糟糕，争取最好。

4、行为试验技术

在经验证据不足的情况下，行为实验技术可以让来访者尝试做出一些与以往不同的行为，通过这样的行为，来访者可以看到实际的结果（可能和预想的不一样），这样的试验结果就构成了认知改变所需要的证据，随着证据的增多，来访者的认知也就发生了改变。

先改变行为，再带动认知改变，通过认知改变，最后巩固行为的改变。

5、代价–收益分析技术

代价–收益分析主要用来分析认知观念（自动思维或信念），分析相信某种认知观念所能带来的好处（收益）和需要付出的代价。通过对某个观念进行代价–收益分析，激发来访者选择或放弃某个观念。

小结

认知行为疗法的工作流程、阶段和技术，目的都在于帮助来访者寻找过去的证据或者创造证据，从而改变错误的认知，用替代思维代替自动思维。