事关医保，问题线索征集

广大参保人、社会各界人士：

为进一步深化打击各类欺诈骗取医保基金的违法犯罪行为，整治医保领域群众身边腐败行为和不正之风，加强打击诈骗医保基金工作的广度和深度，筑牢医保基金安全防线，守好我们大家共同的“救命钱”，现面向社会公开征集定点医药机构、参保人员、医保经办机构工作人员欺诈骗取医保基金违法违规问题线索。

一、征集线索范围

纳入医疗保障基金支付范围的所有医药服务行为和医疗费用。重点聚焦“三假”(假病人、假病情、假票据)，关注“假检测”、“假透析”等欺诈骗保行为。

(一)定点医疗机构行为

1.诱导、协助他人冒名就医或提供虚假证明材料为不属于医保范围的人员办理医保待遇;

2.为参保人员提供虚假发票，虚构医药服务项目，伪造、变造、隐匿、销毁、涂改医疗文书、财务票据或凭证等有关资料；

3.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目等骗取医保基金支出；

5.定点医疗机构以体检、返还现金、减免费用等名义诱导住院，甚至伪造医学文书、虚构医疗服务等骗保行为；

6.医养结合机构内设定点医疗机构存在虚假就医、虚构医疗服务等行为；

7.提供血液透析服务的定点医疗机构虚记透析次数、串换诊疗项目等行为；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为；

(二)定点零售药店行为

1.盗刷医疗保障凭证，为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品等获得其他非法利益提供便利;

2.为参保人员串换药品、耗材或购买生活用品等非医保个人账户支付范围的行为等骗取医保基金支出;

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务;

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票；

5.定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

(三)参保人员的欺诈骗保行为

1.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

2.重复报销、重复享受医疗保障待遇;

3.非法使用医疗保障凭证，套取药品耗材等进行倒买倒卖非法牟利的。利用享受医疗保障待遇的机会，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；

4.伪造虚假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

5.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

(四)医保经办机构工作人员

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续；

2.违反规定支付医疗保障费用;

3.医保经办机构工作人员其他欺诈骗保行为。

二、举报奖励

欢迎广大人民群众依纪依法、实事求是举报反映医药机构、参保人员、医保经办机构工作人员涉嫌欺诈骗保违法违纪违规问题，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”“保命钱”。嵩明县医疗保障局将按照《关于印发〈云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）〉的通知》(云医保发〔2019〕45号)，对举报人举报线索查证属实的予以500元—10万元不等的奖励，并对举报人信息严格保密。

三、 投诉举报方式

电话：嵩明县医疗保障局0871-67920870/67920086

地址：嵩明县嵩阳镇黄龙大街324号

邮政编码：651700

嵩明县医疗保障局

2022年4月8日

编辑：顾燕波

审核：雷霞

发布：嵩明县融媒体中心

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