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Nature子刊都“发言”了！
2022年1月12日，Rheumatology (Oxford) 上发表了一项大型前瞻性研究，报告了哪些未分化关节炎（UA）患者的手足MRI对其进展为类风湿关节炎（RA）有诊断价值。同时，该研究2月在Nature Reviews Rheumatology 发表了评述。
“医学界风湿免疫频道”特邀北京大学第一医院风湿免疫科邓雪蓉主任医师就此研究进行分享，给广大读者带来有临床价值的干货。
研究摘要
背景：在RA患者中识别UA目前仍然是一个临床难题。该研究旨在报告当前UA患者中MRI对RA进展的预测价值[UA患者指的是不符合RA分类标准（无论是1987年ACR标准还是2010年ACR/EULAR标准），也不符合其它诊断的患者。]
方法：研究纳入了两种UA患者：基于上述分类标准诊断的UA（n=405）和基于风湿免疫科医生经验性诊断的UA（n=564）。所有患者在基线时给予手足增强MRI检查，并对骨炎、滑膜炎和腱鞘炎进行MRI评分，并且对患者进行了为期1年的随访。
结果：在基于分类标准诊断的UA患者（n=405）中，发展为RA的比例为21%。MRI检测到的滑膜炎和腱鞘炎可预测RA的进展。腱鞘炎与RA进展独立相关（OR 2.79；95%CI 1.40-5.58），尤其是在抗环瓜氨酸肽抗体（ACPA）阴性的UA患者中（OR 2.91；95%CI 1.42-5.96）。患有单关节炎、少关节炎和多关节炎的UA患者发生RA的事前风险分别为3%、19%和46%。MRI结果在少关节炎亚组中对这种风险的影响最大：阳性预测值为27%，阴性预测值为93%。在基于专家意见经验性诊断的UA中也发现了类似的结果（n=564）。
结论：这项大型前瞻性研究表明，MRI在ACPA阴性伴少关节炎的UA患者中最有价值；MRI阴性（无骨炎、滑膜炎或腱鞘炎）有助于防止过度治疗。
因地制宜，不同情况治疗方式各不同
Q
医学界：UA是一组未能明确分类诊断的炎性关节炎，根据流行病学的数据来看，大约会有30%的UA患者发展为RA，目前其诊疗现状如何？
邓雪蓉教授：UA可能会有几种不同的转归：一部分患者会自发缓解；一部分患者会发展成RA，变成持续的慢性关节炎；还有部分患者可能会长期维持现状，既不进展也不缓解。由于该方面循证医学证据和指南的缺乏，其诊疗现状目前并没有非常统一，各个临床医生之间的差异会比较大。
有些情况下，我们会给患者进行对症治疗，主要是以非甾体镇痛消炎药（NSAIDs）为主，帮助患者尽快缓解临床症状。
以下这几种情况的治疗会偏积极一些，会使用改善病情的抗风湿药物（DMARDs），如：
患者病情进展为RA的危险因素比较多（如肿胀关节数增多、自发缓解情况变少、关节炎发作持续时间变长）；
患者的类风湿因子和抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体从阴性转阳性，或滴度越来越高；
患者的影像学检查出现严重关节损害的证据。
除NSAIDs外，糖皮质激素可以帮助患者（尤其是单关节炎患者）快速缓解症状。
国内可能以药物治疗为主，对非药物的治疗方式关注较少。但是EULAR发布的指南强调，对于早期炎症性关节炎，有一些非药物治疗的方法：比如戒烟、减重、口腔卫生管理、注射疫苗、控制其他合并症等。
标准VS经验，并非泾渭分明
Q
医学界：该研究中关于UA的定义有2个，一个为基于分类标准诊断的UA，另一个是基于风湿免疫科医生经验性诊断的UA，目前这两种定义的临床应用情况是怎样的？
邓雪蓉教授：这个研究中对于UA的定义，我认为还是比较严谨的。实际临床工作中，医生大多数情况下还是会根据个人的经验诊断UA。由于可行性问题，严格按上述分类标准去定义UA的情况会比较少。
而在临床研究中，定义会更加严格。这篇研究中是把UA定义为既不符合1987年又不符合2010年ACR/EULAR的RA分类标准，而且入选患者是至少一个关节出现炎症且持续时间<2年的患者，并排除了其他诊断，所以我认为这个定义还是比较严谨的。
MRI中被忽视的腱鞘炎
Q
医学界：该研究分别根据骨炎、滑膜炎和腱鞘炎这三种炎性MRI表现进行了试验，以检查其对预测RA的重要性，其中MRI检测到的腱鞘炎是最强的独立预测因子，您认为这对于临床诊疗的启示是？
邓雪蓉教授：该研究给临床医生一个非常大的提示，就是目前我们对于RA的认识都是基于其病理机制上，也就是侵袭性滑膜炎。所以大家在诊断和随访过程中都比较重视患者滑膜炎的表现，没有给腱鞘炎足够的关注。
造成这种情况的原因有：
1、MRI的可行性问题。不同中心的条件不同，并且增强MRI需要有造影剂才能识别滑膜炎、腱鞘炎等，这限制了MRI的使用。
2、临床医生的认知原因。过于关注滑膜炎，没有太重视腱鞘炎的表现。无论是影像科还是风湿科的医生，对腱鞘炎的关注度都相对较少。
3、在MRI对于RA的RAMRIS评分里，没有包含腱鞘炎。
4、平时国内更多依赖超声来检查腱鞘炎。这可能也是临床医生对MRI检测到的腱鞘炎关注度比较少的原因。
这个研究指出MRI检测的腱鞘炎对于UA进展为RA的预测价值非常高，能够让我们在今后的临床工作中更加注意MRI里腱鞘炎的表现，帮助我们更快确诊RA患者，从而更早的去起始DMARDs治疗。
而且研究结果也提示MRI检测到的腱鞘炎，对于类风湿因子和抗CCP抗体阴性，尤其是对少关节炎的患者会更有意义。所以对于这部分患者来说，MRI中如果检测到腱鞘炎，对明确诊断具有很大的提示意义。
MRI检测价值高，并不意味着超声更逊色
Q
医学界：从文章结论可以看出，MRI在ACPA阴性伴少关节炎的UA患者中最有价值。MRI阴性的UA患者几乎可以排除发展为RA的可能，从临床诊断的意义出发，您如何看待这个结论?
邓雪蓉教授：因为研究里的MRI阳性指的是骨炎，滑膜炎和腱鞘炎，所以这个研究结果其实还是比较能讲得通。
文章里有提到，对于这些血清学阴性的UA，用2010年的标准，它可能会对关节受累数提出更高要求，比如说需要十个以上，通过分类标准的得分才会非常高。因此，对于类风湿因子或者抗CCP抗体这类血清学阴性的患者来说，诊断会更加困难。所以，如果我们在影像学上看到这部分患者的炎性表现，能够提示我们更加关注这类患者，因其更有可能发展成为RA。
其实早在2016年EULAR关于管理早期关节炎的推荐意见里，就提到了这类患者发展为RA的一些预测因素：如肿胀关节数多、急性期反应物高、血清学或影像学的阳性结果。
这篇文章的结论有2个有意义的点：
1、提示我们对UA患者的手和足MRI应该关注哪些炎性表现。
2、提示我们在哪些患者里更应该去重视MRI的表现，即ACPA阴性伴少关节炎的患者。而且在MRI的炎性表现里，腱鞘炎应该格外受到关注。虽然滑膜炎是最特征的表现，又非常的敏感，但是它对UA来说特异性不高，在其他的关节炎里也可以看到。另外骨炎表现的敏感性也较低。
因此这篇文章的结论，可以帮助临床医生更快速地利用MRI进行诊断。然而目前在国内，由于MRI的性价比和需要用到造影剂的原因，可能会使其在临床应用时受到限制。
文章最后结论部分提到了超声的问题：
一是目前超声的使用频率高于MRI。但是因为目前没有用超声在UA患者里开展类似的研究，所以MRI发现的腱鞘炎才显得格外有意义。
二是超声对于检查腱鞘炎的敏感性相较于MRI更差（19%-50%）。就这一点，我有别的看法，我不认为超声不如MRI敏感，事实上我们国内风湿科使用超声更多。随着超声技术和培训水平的提高，我们对于腱鞘炎的识别的能力也会随之提升，这一点可以通过训练来得到强化。所以我不认为超声的价值会逊于MRI。
标准和临床经验定义下的UA，实则是殊途同归
Q
医学界：在该研究中，虽然根据2个不同的定义分为两组进行试验，但研究结论却是相似的，您认为这对临床有何指导意义？
邓雪蓉教授：文章里把UA分为两组，一组即不符合RA分类标准的患者。另一组是根据专家意见诊断的患者。这两组的结论非常相似，那么也就意味着这两组患者的异质性其实并不大。即使是根据专家意见来判断的这一类UA，它可能本质上也非常接近于另一组基于分类标准诊断的UA。
也就是说，虽然临床上医生是根据个人经验来诊断UA，并没有严格按照标准逐条对照，但个人经验与分类标准包含的条目非常契合。
根据专家意见判断的UA，也是从受累关节数、急性相反应物和血清学抗体来判断，所以这两组患者从本质上来说比较接近。事实上在制定这个标准时，也纳入了非常多的专家意见，所以这个结论讲得通，即这两组患者是比较类似的。
因此在临床上，我们不用花很多时间去比对标准，尤其是大型三甲医院的风湿病中心，医生经验性诊断的UA和根据分类标准所判断的UA，不会相差太大。
参考文献：
[1] Hollander N , Verstappen M , Sidhu N , et al. Hand and foot MRI in contemporary undifferentiated arthritis: in which patients is MRI valuable to detect rheumatoid arthritis early? – a large prospective study[J]. Rheumatology, 2022.
专家简介
邓雪蓉 主任医师
毕业于北京大学医学部，医学博士
现任北京大学第一医院风湿免疫科主任医师
中国医师协会风湿免疫科医师分会影像学组副组长
海峡两岸医药卫生交流协会风湿病学专家委员会影像学组委员兼秘书
主要研究方向为各类关节炎性疾病和肌肉骨骼超声，EULAR认证的肌肉骨骼超声培训教师
先后在香港大学玛丽医院、英国利兹大学风湿病与肌肉骨骼医学中心任访问学者
曾获日本风湿病学会旅行学者奖
本文首发：医学界风湿免疫频道
本文整理：先飞
本文审核：邓雪蓉
责任编辑：橘子
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