江某诉某医疗保险基金管理中心先予支付工伤保险待遇行政诉讼案

代理工伤受害人江某诉某医疗保险基金管理中心先予支付工伤保险待遇行政诉讼一审、二审案

【案情简介】

2011年11月，江某到商贸公司从事低温奶业务员工作，商贸公司未为江某参加职工工伤保险并未缴纳工伤保险费。2014年3月18日10时20分，江某前往市区超市送货途中，与货车发生碰撞致伤，后经交警认定：江某对该交通事故不负责任。

2015年6月24日，经某人力资源和社会保障局宜认字（2015）292号工伤认定书认定，江某受到的伤害属于工伤认定范围并被认定为工伤。2016年5月20日，经某劳动能力鉴定委员会宜工鉴字（2016）388号因工负伤劳动能力鉴定结论书认定：江某劳动功能障碍程度鉴定为伤残九级。

2017年1月5日，经某劳动人事争议仲裁委员会宜劳人仲裁字（2016）第190号裁决书裁决，商贸公司应当支付住院伙食补助费2300元、护理费12116.4元、停工留薪期工资27030.06元、伤残鉴定费280元、一次性伤残补助金40545.09元、一次性工伤医疗补助金23706元、一次性伤残就业补助金39510元；裁决确认江某与商贸公司于2016年9月14日解除劳动关系。该裁决于2017年2月6日生效。

2017年2月7日，江某就上述裁决向某区人民法院申请强制执行，因江某未能提供商贸公司有可供执行的财产线索，执行法院依法调查也未查找到商贸公司有可供执行的财产，2017年8月22日，执行法院向江某下达了执行裁定书，裁定终结宜劳人仲裁字（2016）第190号裁决书的本次执行。

2017年9月22日，江某向某医疗保险基金管理中心递交申请请求先行支付工伤保险待遇。2017年11月28日，某医疗保险基金管理中心向江某下发《关于江某申请先行支付工伤保险待遇的答复》：第一、江某的用人单位已无主体存在，社保部门无法履行先行支付基金的追缴义务，目前尚无在用人单位主体不存在的情况下是否先行支付的相关文件的规定；第二、依据《工伤保险条例》第六十二条规定“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付。用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用”。综上所述，目前我中心无法支付江某申请的各项工伤保险待遇。

承办律师认为：我国《社会保险法》第四十一条规定，职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。我国人力资源和社会保障部于2011年7月1日施行的《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条规定，职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。第八条规定，用人单位未按照第七条规定足额支付的，社会保险经办机构应当按照《社会保险法》和《工伤保险条例》的规定，先行支付工伤保险待遇项目中应当由工伤保险基金支付的项目。《最高人民法院关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》规定，因第三人造成工伤的职工或者近亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条的规定，向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿。某医疗保险基金管理中心拒绝支付江某的先行支付申请，没有法律依据，其不履行法定的给付义务是违法行使职权且明显不当，应该依法予以撤销并诉求先行支付工伤保险待遇。江某接受了承办律师的意见，决定对某医疗保险基金管理中心提起行政诉讼。

承办律师于2018年1月2日代理江某向某区人法院提起行政诉讼，请求撤销某医疗保险基金管理中心作出的《关于江某申请先行支付工伤保险待遇的答复》，并先予支付工伤保险待遇。

某区人民法院于2018年3月22日作出（2018）皖0802行初1号《行政判决书》，认为：第一、职工发生工伤后，若因用人单位未参保导致不能从工伤保险基金中享受保险待遇，则由用人单位向其支付工伤保险待遇，用人单位是赔偿主体。如果用人单位拒绝承担赔偿责任，为了维护工伤职工的合法权益，由工伤保险基金先行支付，再由社保经办机构向用人单位追偿。第二、因法院出具的终结本次执行程序的执行裁定书比中止执行文书更能表明江某难以获得工伤保险待遇，符合先行支付的情形；第三、某市医疗保险基金管理中心没有履行向用人单位书面催告的义务，且作出答复时间超过《社会保险基金先行支付暂行办法》第七条规定的期限，行政程序违法。一审法院判决：一、撤销某医疗保险基金管理中心于2017年11月28日作出的《关于江某申请先行支付工伤保险待遇的答复》。二、某医疗保险基金管理中心履行先行支付江某工伤保险待遇的法定义务，具体项目和数额由某医疗保险基金管理中心依法核定。三、驳回江某的其他诉讼请求。

2018年4月17日，某医疗保险基金管理中心就此案向某市中级人民法院上诉。2018年7月3日，某市中级人民法院二审判决驳回上诉，维持原判。

判决生效后，承办律师代理江某向某医疗保险基金管理中心提出先行支付工伤保险待遇的要求，某医疗保险基金管理中心依法支付了江某工伤保险待遇5万余元。

【代理意见】

一、本案中，某医疗保险基金管理中心作出的《关于江某申请先行支付工伤保险待遇的答复》没有依据《社会保险基金先行支付暂行办法》第七、八条的规定向用人单位发出书面催告通知也没有先行支付工伤保险待遇，同时其出具的《关于江某申请先行支付工伤保险待遇的答复》超过《社会保险基金先行支付暂行办法》第九条规定的决定期限。因此，可以证明行政行为违法且其作出的上述答复没有相应的证据支持。

二、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十六条规定了适用中止制度的情形，其中第五项规定：“人民法院认为应当中止执行的其他情形”，在执行实践中，当义务人无财产可供执行时，执行法官便行使自由裁量权，将此情形认为是“人民法院认为应当中止执行的其他情形”，做出执行中止的裁定；本案执行裁定书即为此情形。同时，法院出具的《终结本次执行裁定书》中明确“待发现被执行人有财产可供执行时即申请执行”。因此，《终结本次执行裁定书》是《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条规定的“中止执行文书”。

三、工伤保险基金先行支付工伤保险待遇是法律赋予保障公民在工伤情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。该项权利不以主观意志的变化而改变，因此某医疗保险基金管理中心以“工伤保险待遇先行支付后无法追偿”为由，拒绝先行支付明显没有法律依据。

【判决结果】

一审判决：

1、撤销某医疗保险基金管理中心于2017年11月28日作出的《关于江某申请先行支付工伤保险待遇的答复》；

2、某医疗保险基金管理中心履行先行支付江某工伤保险待遇的法定义务，具体项目和数额由某医疗保险基金管理中心依法核定；

3、驳回江某的其他诉讼请求。

二审判决：驳回上诉，维持原判。

【裁判文书】

二审法院认为，本案争议焦点是上诉人某医疗保险基金管理中心做出的《关于江某申请先行支付工伤保险待遇的答复》是否合法、上诉人是否应当先行支付工伤保险待遇，一审判决是否正确问题。根据《社会保险法》第四十一条规定，“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中优先支付。从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿”。《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第二款第（三）项规定，“职工被认定为工伤后，依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的，职工或者近亲属可以持工伤认定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇”。从上述规定可以看出，职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费的，职工或者近亲属申请先行支付工伤保险待遇，应当满足以下条件：1、认定工伤后，用人单位不支付工伤保险待遇；2、应提供经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具的中止执行文书等相关材料；3、职工工伤等情况应当满足相应的其他要求，工伤保险待遇先行支付制度的意义在于，在用人单位不支付工伤保险待遇的情况下，对工伤职工及时予以救助。同时，社会保险经办机构先行支付工伤保险待遇后，可向用人单位追偿。对于上诉人认为本案中止执行文书不符合先行支付的条件问题，因某区人民法院（2017）皖0802执117号之一执行裁定载明，“裁定终结宜劳人仲裁字（2016）第190号裁决书的本次执行程序，待发现被执行人有财产可供执行时即申请执行，再次申请执行不受申请执行期限的限制”，故该执行裁决属于中止裁定。本案上诉人作出的《关于江某申请先行支付工伤保险待遇的答复》不符合上述法律、法规规定，一审判决撤销上诉人作出的《关于江某申请先行支付工伤保险待遇的答复》，并判决先行支付被上诉人工伤保险待遇的法定义务正确，依法应予维持。上诉人的上诉理由依法不能成立，其上诉请求不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由上诉人某医疗基金管理中心负担。

本判决为终审判决。

【案例评析】

承办律师认为，《社会保险法》首次确立了社会保险先行支付制度，目的是保障公民在遭受疾病、工伤等困境时从国家和社会获取帮助的权利实现。《社会保险基金先行支付暂行办法》明确规定了社会保险待遇先行支付的具体条件和程序。《社会保险法》自2011年7月1日起施行后，所有没有获得相应工伤保险待遇又符合先行支付条件的公民，都有获得社会保障的权利。

当事人工伤后，用工单位逃避赔偿或者无财产可供执行的情况下，如何有效维护当事人的合法权益，这是一个难题。承办律师认真分析了社会保险有关的法律、法规和规章，没有先行支付先例的情况下，向社会保险经办机构提出申请，后诉讼请求得到了法院的支持，最大限度地维护了委托人江某的合法权益，取得了良好的社会效果。

【结语和建议】

做好普法宣传，促进劳动者的维权意识和用人单位依法用工的法律意识，充分保障自身合法权益。工伤受害人江某诉某医疗保险基金管理中心先予支付工伤保险待遇行政诉讼一审、二审案

【案情简介】

2011年11月，江某到商贸公司从事低温奶业务员工作，商贸公司未为江某参加职工工伤保险并未缴纳工伤保险费。2014年3月18日10时20分，江某前往市区超市送货途中，与货车发生碰撞致伤，后经交警认定：江某对该交通事故不负责任。

2015年6月24日，经某人力资源和社会保障局宜认字（2015）292号工伤认定书认定，江某受到的伤害属于工伤认定范围并被认定为工伤。2016年5月20日，经某劳动能力鉴定委员会宜工鉴字（2016）388号因工负伤劳动能力鉴定结论书认定：江某劳动功能障碍程度鉴定为伤残九级。

2017年1月5日，经某劳动人事争议仲裁委员会宜劳人仲裁字（2016）第190号裁决书裁决，商贸公司应当支付住院伙食补助费2300元、护理费12116.4元、停工留薪期工资27030.06元、伤残鉴定费280元、一次性伤残补助金40545.09元、一次性工伤医疗补助金23706元、一次性伤残就业补助金39510元；裁决确认江某与商贸公司于2016年9月14日解除劳动关系。该裁决于2017年2月6日生效。

2017年2月7日，江某就上述裁决向某区人民法院申请强制执行，因江某未能提供商贸公司有可供执行的财产线索，执行法院依法调查也未查找到商贸公司有可供执行的财产，2017年8月22日，执行法院向江某下达了执行裁定书，裁定终结宜劳人仲裁字（2016）第190号裁决书的本次执行。

2017年9月22日，江某向某医疗保险基金管理中心递交申请请求先行支付工伤保险待遇。2017年11月28日，某医疗保险基金管理中心向江某下发《关于江某申请先行支付工伤保险待遇的答复》：第一、江某的用人单位已无主体存在，社保部门无法履行先行支付基金的追缴义务，目前尚无在用人单位主体不存在的情况下是否先行支付的相关文件的规定；第二、依据《工伤保险条例》第六十二条规定“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付。用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用”。综上所述，目前我中心无法支付江某申请的各项工伤保险待遇。

承办律师认为：我国《社会保险法》第四十一条规定，职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。我国人力资源和社会保障部于2011年7月1日施行的《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条规定，职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。第八条规定，用人单位未按照第七条规定足额支付的，社会保险经办机构应当按照《社会保险法》和《工伤保险条例》的规定，先行支付工伤保险待遇项目中应当由工伤保险基金支付的项目。《最高人民法院关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》规定，因第三人造成工伤的职工或者近亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条的规定，向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿。某医疗保险基金管理中心拒绝支付江某的先行支付申请，没有法律依据，其不履行法定的给付义务是违法行使职权且明显不当，应该依法予以撤销并诉求先行支付工伤保险待遇。江某接受了承办律师的意见，决定对某医疗保险基金管理中心提起行政诉讼。

承办律师于2018年1月2日代理江某向某区人法院提起行政诉讼，请求撤销某医疗保险基金管理中心作出的《关于江某申请先行支付工伤保险待遇的答复》，并先予支付工伤保险待遇。

某区人民法院于2018年3月22日作出（2018）皖0802行初1号《行政判决书》，认为：第一、职工发生工伤后，若因用人单位未参保导致不能从工伤保险基金中享受保险待遇，则由用人单位向其支付工伤保险待遇，用人单位是赔偿主体。如果用人单位拒绝承担赔偿责任，为了维护工伤职工的合法权益，由工伤保险基金先行支付，再由社保经办机构向用人单位追偿。第二、因法院出具的终结本次执行程序的执行裁定书比中止执行文书更能表明江某难以获得工伤保险待遇，符合先行支付的情形；第三、某市医疗保险基金管理中心没有履行向用人单位书面催告的义务，且作出答复时间超过《社会保险基金先行支付暂行办法》第七条规定的期限，行政程序违法。一审法院判决：一、撤销某医疗保险基金管理中心于2017年11月28日作出的《关于江某申请先行支付工伤保险待遇的答复》。二、某医疗保险基金管理中心履行先行支付江某工伤保险待遇的法定义务，具体项目和数额由某医疗保险基金管理中心依法核定。三、驳回江某的其他诉讼请求。

2018年4月17日，某医疗保险基金管理中心就此案向某市中级人民法院上诉。2018年7月3日，某市中级人民法院二审判决驳回上诉，维持原判。

判决生效后，承办律师代理江某向某医疗保险基金管理中心提出先行支付工伤保险待遇的要求，某医疗保险基金管理中心依法支付了江某工伤保险待遇5万余元。

【代理意见】

一、本案中，某医疗保险基金管理中心作出的《关于江某申请先行支付工伤保险待遇的答复》没有依据《社会保险基金先行支付暂行办法》第七、八条的规定向用人单位发出书面催告通知也没有先行支付工伤保险待遇，同时其出具的《关于江某申请先行支付工伤保险待遇的答复》超过《社会保险基金先行支付暂行办法》第九条规定的决定期限。因此，可以证明行政行为违法且其作出的上述答复没有相应的证据支持。

二、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十六条规定了适用中止制度的情形，其中第五项规定：“人民法院认为应当中止执行的其他情形”，在执行实践中，当义务人无财产可供执行时，执行法官便行使自由裁量权，将此情形认为是“人民法院认为应当中止执行的其他情形”，做出执行中止的裁定；本案执行裁定书即为此情形。同时，法院出具的《终结本次执行裁定书》中明确“待发现被执行人有财产可供执行时即申请执行”。因此，《终结本次执行裁定书》是《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条规定的“中止执行文书”。

三、工伤保险基金先行支付工伤保险待遇是法律赋予保障公民在工伤情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。该项权利不以主观意志的变化而改变，因此某医疗保险基金管理中心以“工伤保险待遇先行支付后无法追偿”为由，拒绝先行支付明显没有法律依据。

【判决结果】

一审判决：

1、撤销某医疗保险基金管理中心于2017年11月28日作出的《关于江某申请先行支付工伤保险待遇的答复》；

2、某医疗保险基金管理中心履行先行支付江某工伤保险待遇的法定义务，具体项目和数额由某医疗保险基金管理中心依法核定；

3、驳回江某的其他诉讼请求。

二审判决：驳回上诉，维持原判。

【裁判文书】

二审法院认为，本案争议焦点是上诉人某医疗保险基金管理中心做出的《关于江某申请先行支付工伤保险待遇的答复》是否合法、上诉人是否应当先行支付工伤保险待遇，一审判决是否正确问题。根据《社会保险法》第四十一条规定，“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中优先支付。从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿”。《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第二款第（三）项规定，“职工被认定为工伤后，依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的，职工或者近亲属可以持工伤认定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇”。从上述规定可以看出，职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费的，职工或者近亲属申请先行支付工伤保险待遇，应当满足以下条件：1、认定工伤后，用人单位不支付工伤保险待遇；2、应提供经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具的中止执行文书等相关材料；3、职工工伤等情况应当满足相应的其他要求，工伤保险待遇先行支付制度的意义在于，在用人单位不支付工伤保险待遇的情况下，对工伤职工及时予以救助。同时，社会保险经办机构先行支付工伤保险待遇后，可向用人单位追偿。对于上诉人认为本案中止执行文书不符合先行支付的条件问题，因某区人民法院（2017）皖0802执117号之一执行裁定载明，“裁定终结宜劳人仲裁字（2016）第190号裁决书的本次执行程序，待发现被执行人有财产可供执行时即申请执行，再次申请执行不受申请执行期限的限制”，故该执行裁决属于中止裁定。本案上诉人作出的《关于江某申请先行支付工伤保险待遇的答复》不符合上述法律、法规规定，一审判决撤销上诉人作出的《关于江某申请先行支付工伤保险待遇的答复》，并判决先行支付被上诉人工伤保险待遇的法定义务正确，依法应予维持。上诉人的上诉理由依法不能成立，其上诉请求不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由上诉人某医疗基金管理中心负担。

本判决为终审判决。

【案例评析】

承办律师认为，《社会保险法》首次确立了社会保险先行支付制度，目的是保障公民在遭受疾病、工伤等困境时从国家和社会获取帮助的权利实现。《社会保险基金先行支付暂行办法》明确规定了社会保险待遇先行支付的具体条件和程序。《社会保险法》自2011年7月1日起施行后，所有没有获得相应工伤保险待遇又符合先行支付条件的公民，都有获得社会保障的权利。

当事人工伤后，用工单位逃避赔偿或者无财产可供执行的情况下，如何有效维护当事人的合法权益，这是一个难题。承办律师认真分析了社会保险有关的法律、法规和规章，没有先行支付先例的情况下，向社会保险经办机构提出申请，后诉讼请求得到了法院的支持，最大限度地维护了委托人江某的合法权益，取得了良好的社会效果。

【结语和建议】

做好普法宣传，促进劳动者的维权意识和用人单位依法用工的法律意识，充分保障自身合法权益。