胃间质瘤手术，并发肠穿孔，医疗过错如何认定？

案件经过概述

“左侧腰部酸胀不适1周”，腹部CT检查，考虑胃间瘤

全⿇下⾏胃间质瘤切除术，术后患者发热，给予调整抗⽣素、⽆创呼吸机正压通⽓等，

术后第3天转⼊ICU病房，给予胸腔穿刺置管引流术、⽓管插管接呼吸机辅助通⽓等治疗，

术后第5天彩超⽰胸腹腔积液，引流液为褐⾊液体，予美兰⿐饲未⻅有美兰染⾊改变。

术后第8天CT⽰腹腔积液，两××症，双侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全。

10⽉20⽇⾏开腹探查，并⾏腹腔切开引流术、回肠造⼝术等，术中探查⻅距离回盲部30cm处⼩肠浆膜层撕裂后粘膜菲薄，有⼀处破孔消化液溢出；

术后患者未⻅好转，10⽉27⽇转⼊省第⼀⼈⺠医院治疗，⼊院诊断为感染性休克、腹腔感染、肺部感染、电解质紊乱、肠破裂修补术后、胃间质瘤切除术后，⼊院后医院采取了⼀系列治疗措施，患者病情仍未⻅好转，

11⽉28⽇患者家属办理了出院，2019年11⽉29⽇患者死亡。

死亡后未⾏⼫体解剖检验，确切死亡原因⽆法明确，故依据送检材料进⾏死因推断，死者符合胃间质瘤术后并发⼩肠破裂、消化液外溢，发⽣感染性休克，最终致多脏器功能衰竭⽽死亡。

司法鉴定过错分析

患者⾃⾝因素：

（1）患者为⽼年，既往存在多次腹部⼿术史，腹腔内脏器粘连严重。

（2）患者肠穿孔为迟发性穿孔，为腹部⼿术并发症，穿孔部位距离回盲部30cm，部位较隐匿，发现具有⼀定难度。

医疗⾏为及因果关系分析：

1）⼊院后CT检查等，医⽅诊断为“胃间质瘤”，诊断明确；医⽅予以⾏“胃间质瘤楔形切除术”，具有⼿术指征，⼿术⽅式选择合理。

2）医⽅存在以下过错：

①医⽅对于术后可能的情况预估不⾜。术后发⽣严重感染，医⽅在怀疑有消化道穿孔的情况下，处理不果断、不及时。

②术中对肠管粘连⾯剥离检查及处理不到位，医⽅未尽到完全的注意义务。

③医⽅多处病历书写不规范。

3）因果关系及参与度分析。

医⽅对于⼿术后可能的情况预估不⾜，术中对肠管粘连⾯剥离检查及处理不到位，在患者术后出现情况异常后，医⽅在怀疑有消化道穿孔的情况下，处理不果断、不及时。

⽼年患者，在既往存在多次腹部⼿术史，腹腔内脏器粘连严重的基础上，本次⼿术后发⽣迟发性肠穿孔，穿孔部位较隐匿，发现具有⼀定难度。

在医⽅的过错⾏为和患者⾃⾝因素共同作⽤下，术后并发迟发性肠穿孔，且肠穿孔未得到及时发现并处置，导致患者病情不断恶化，发⽣感染性休克，最终致多脏器功能衰竭⽽死亡。

综合分析认为：医⽅过错⾏为与孙萍死亡后果之间存在因果关系，其原因⼒⼤⼩考虑为同等因素。

法院判决

一审法院认为

根据鉴定意⻅中所认定的医院过错情况以及其过错与患者死亡之间的因果关系，患者⾃⾝并⽆过错，患者的原发疾病也不是造成患者死亡的原因。医院在为患者⼿术过程中未尽到完全的注意义务,导致⼿术并发肠穿孔未能被及时发现并予以针对性处理，是导致患者死亡的主要原因，据此，⼀审法院确定对死者的相关损失由医院承担其中60%的赔偿责任。

二审法院认为

在医疗损害纠纷案件中，患者⾃⾝虽然并⽆主观过错，但患者的⾃⾝因素与损害后果的发⽣并⾮没有因果关系。

司法鉴定意⻅认为医院在患者的诊疗过程中存在过错，其过错⾏为与患者死亡后果之间存在因果关系，其原因⼒⼤⼩为同等因素。

造成患者死亡系因患者⾃⾝因素和医⽅的医疗过错⾏为共同导致，故⼀审判决认为患者的原发疾病不是造成患者死亡的原因，该认定不当。

医院的医疗过错⾏为与患者死亡之间的原因⼒⼤⼩为同等因素，患方在⼀审中对鉴定意⻅亦⽆异议。据此，医院确定医院对患者死亡所产⽣的相关损失由医院承担50%的赔偿责任。

法律实务分析

患者入院接受治疗，医院在提供相应的医疗服务过程中存在⼀定过错，且其诊疗过程中的过错⾏为与患者死亡后果之间存在⼀定的因果关系，死亡所造成的相关损失医院应根据其过错程度予以赔偿。

在为患者原发病进⾏治疗的同时，也因⼿术直接导致患者出现肠穿孔，进⽽导致感染性休克、最终致多脏器功能衰竭⽽死亡，对治疗原发疾病的费用支出医院应当赔偿。

⼊住医院⾄第⼀次⼿术期间确因治疗原发性疾病⽽住院，该段时间护理费不应计⼊损失，

在医疗损害纠纷案件中，患者⾃⾝虽然并⽆主观过错，但患者的⾃⾝因素与损害后果的发⽣有一定的因果关系。

司法鉴定意⻅认为医院在患者的诊疗过程中存在过错，其过错⾏为与患者死亡后果之间存在因果关系，其原因⼒⼤⼩为同等因素。一审法院在没有证据的情况下，没有采纳鉴定意见的分析意见，忽视患者死亡原因系其自身疾病因素和医方的过错行为共同导致的情形，认定患者的原发疾病不是造成患者死亡的原因的认定不当，而直接判定医院承担60%的赔偿责任也不妥。