文献速递 | 乳腺癌术后淋巴水肿预防行为相关临床实践指南现况及内容研究

【中图分类号】R 737. 9 【文献标识码】A DOI：10. 3969/ j. issn. 1007 -9572. 2017. 06. 002

王惠雪，李惠萍，杨娅娟，等 . 乳腺癌术后淋巴水肿预防行为相关临床实践指南现况及内容研究［J］. 中国全科医学，2017，20（6）：639 -644.

【摘要】 目的 对国内外乳腺癌术后淋巴水肿预防行为相关临床实践指南内容进行总结分析，为构建适合我国

的乳腺癌术后淋巴水肿预防行为临床实践指南提供参考。方法 2016 年 6 月，通过计算机检索得到乳腺癌术后淋巴水

肿预防行为相关临床实践指南，以纳入的相关临床实践指南为分析单位，提取相关的文献指南内容，根据内容提取主

题。结果 共纳入 4 篇英文临床实践指南和 1 篇中文临床实践指南，其中仅有 1 篇尚未更新。最终析出 16 条涉及淋巴

水肿预防行为的推荐意见，按照提及频次由高到低前 4 项内容依次是：锻炼（5 次）、压缩服装的使用（4 次）、感染

（蜂窝织炎）的处理（4 次）、皮肤护理（4 次）。结论 国内关于乳腺癌术后淋巴水肿预防行为的指南和规范较少，研

究人员应结合我国的实际情况，构建适合本土的针对乳腺癌术后淋巴水肿预防行为的临床实践指南。

【关键词】 乳腺肿瘤；手术后并发症；淋巴水肿；综合预防；健康行为；指南

3 讨论

3. 1 BCRL 预防行为相关临床实践指南的发布现状 本

研究共纳入 5 篇

［7 -11］ BCRL 预防行为相关的临床实践指

南，其中英文 4 篇

［7 -10］ ，中文 1 篇 ［11］ 。2005 年 NLN 发

布第 1 份《淋巴水肿风险防范指南》，于 2012 年进行更

新，该指南主要基于专家共识而建立，其证据种类主要

有专家意见、随机对照试验、原始研究，针对的人群包

括乳腺癌、妇科癌症、黑色素瘤等患者，主要从皮肤护

理、生活方式、避免创伤感染、避免极端温度等方面提

出 15 条预防措施；其优点是推荐意见明确、适用人群

较为广泛，缺点是该指南形成的过程尚未说明，且未附

上证据的等级及推荐意见的强度

［7］ 。澳大利亚 NBOCC

于 2008 年发布的《淋巴水肿研究证据的综述：发病率、

预防、危险因素、治疗》

［8］ 是基于循证的临床实践指南，

目前尚未更新，针对人群包括乳腺癌、前列腺癌、妇科

癌症、黑色素瘤患者，纳入的研究包括随机对照试验、

队列研究、原始研究、系统综述以及淋巴水肿协会、癌

症协会、治疗中心三大机构中关于淋巴水肿预防行为的

建议，主要包括避免患肢接种疫苗、穿刺、抽血、测血

压，避免剧烈活动等共 10 项预防行为，该指南证据的

等级采用的是国家卫生和医学研究委员会（National

Health And Medical Research Council，NHMRC）的标准

并对指南形成的过程进行了简单介绍。肿瘤护理协会

（ONS）发布了《阐述淋巴水肿：淋巴水肿将理论应用

于实践的进展》

［35］ ，该指南根据临床实践指南、系统综

述、Meta 分析、原始研究、专家意见于 2008 年制定，

经过淋巴水肿权威专家论证、修订，2014 年进行更新，

属于循证性指南，权威性和实用性均较强，分为 4 个模

块，包括淋巴水肿的诊断、管理、风险评估、治疗，针

对人群是癌症患者及癌症相关淋巴水肿患者，并对推荐

意见的强度进行了介绍：如可降低充血治疗、加压包

扎、感染治疗是推荐使用的，维持理想体质量、手动淋

巴引流、皮肤护理是可能有效的，运动锻炼、复发性感

染预防性使用抗生素是有利也有弊的，专家的意见包括

避免患肢穿刺、测量血压，保持皮肤良好状态，航空旅

行注意事项等

［9］ 。2009 年国家癌症合作中心（NCC -

C）与英国 NICE 的指南开发小组制定的《晚期乳腺癌

的诊断与治疗》

［10］ 于 2014 年进行更新，是循证性指南，

主要采用的临床循证证据包括随机对照试验和系统综

述；该指南开发小组成员包括患者及护理人员，涉及的

内容包括乳腺癌药物推荐、诊断和评估、支持性护理、

并发症的管理，但是其对于淋巴水肿的治疗与预防未能

有效分开，证据未划分等级，缺乏相应推荐意见强度。

2007 年中国抗癌协会乳腺癌专业委员会经过草案提出、

通讯评审、现场投票表决以及专家复审等阶段最终确定

了《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》，并于 2015

年进行更新

［11］ ，属于共识性指南，关于 BCRL 预防行为

在 2011 版中开始涉及，之后 2013、2015 版均提到具体

包括预防感染、避免高温环境、避免负重、其他如坐飞

机带弹力袖套 4 部分内容，但内容均未进行更新，也未

见相关证据及推荐意见强度。

3. 2 BCRL 预防行为相关临床实践指南的推荐意见和应

用说明 纳入的 5 篇

［7 -11］ BCRL 预防行为相关临床实践

指南共析出 16 条涉及淋巴水肿预防行为的推荐意见，

按照提及频次由高到低排序，前 4 项内容依次是：锻炼

（5 次）、压缩服装的使用（4 次）、感染（蜂窝织炎）

的处理（4 次）、皮肤护理（4 次）；仅提及 1 次的内容

依次为：医疗检查，手术，乳房 X 线检查，剃须刀，医

院、医生办公室、医疗设备。由此可见医务人员对淋巴

水肿预防多推荐锻炼、保持理想体质量、预防感染、注

意皮肤护理等意见。推荐意见提及频次较少不代表不重

要，如“医疗检查”可以及时发现是否有淋巴水肿的

风险进而考虑是否进行早期筛查；“手术”时通知外科

医生，并提前与淋巴水肿保健师讨论淋巴水肿护理计

划，做好准备防止术后持续和加重肿胀；针对“医院、

医生办公室、医疗设备”应写一份关于肢体风险的标

准，因为很多患者有不同程度的发生淋巴水肿的风险，

且不易确定，应对肢体有淋巴水肿风险的患者做出合理

的保护。

3. 3 现有 BCRL 预防行为相关临床实践指南存在的主

要问题 现有 BCRL 预防行为临床实践指南存在的主要

问题包括以下几个方面：（1）指南方法学问题：部分

纳入的临床实践指南并没有介绍指南制定的过程以及形

成推荐意见的方法（如会议、投票）及解决分歧的方

法，同时部分临床实践指南没有进行定期回顾和修正；

指南发布 3 ~5 年后需要进行一次更新

［36］ 。（2）指南实

用性问题：针对 BCRL 预防行为的专业临床实践指南较

少，部分淋巴水肿预防行为的推荐意见不明确，未介绍

采取何种运动方式以及运动的强度和时间等。临床实践

指南中多条预防行为的实施（如术后肿胀的处理、穿压

缩服装前的讨论等）与淋巴水肿专业人员相关，但我国

目前尚无专门的淋巴水肿网站和诊疗中心，仅在上海、

北京有少数以淋巴水肿治疗为主的医院，并且缺乏淋巴

水肿保健师等专业人员

［37］ 。

3. 4 构建适合本土的 BCRL 预防行为相关临床实践指

南的重要意义和对后续研究的启示 BCRL 的发生率逐

年升高

［38］ 。医务人员作为患者住院期间主要的治疗、

健康照护者，其 BCRL 预防行为专业的知识、态度、行

为对预防患者 BCRL 的发生发展有着关键作用

［10］ 。但是

部分医护人员及患者对 BCRL 预防行为的相关知识掌握

欠佳，而且目前国内尚未检索到 BCRL 预防行为相关临

床实践指南，患者得到的推荐意见尚不统一、缺少科学

依据。在应用临床实践指南时要考虑到使用对象与目标

人群、国内目前现有基础设施和医疗条件是否满足，应

结合当地实地情况考虑临床指南的可行性，切不能直接

照搬国外的指南

［39］ 。

综上所述，研究人员及医务人员依据循证的方法制

订临床实践指南是当前国内 BCRL 预防行为的发展趋

势，在根据我国人口特点、国情和临床实际情况以及医

疗政策等因素的影响下提出推荐意见。在国外现有临床

实践指南的基础上，利用现有最佳证据、构建科学规范

的 BCRL 预防行为相关临床实践指南，为指导患者

BCRL 预防行为提供基于循证的最佳实践信息，有利于

保障患者行为的安全，降低 BCRL 的发生率，提高其生

活质量。

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