图文详解 | 肱骨前侧入路

前侧入路显露肱骨干的前面,通常只需要采用该入路的一部分，在肱骨的所有入路中，桡神经是最具危险性的结构。

前侧入路适用于下列情况：

1.肱骨骨折内固定术。

2.肱骨截骨术。

3.肱骨干肿瘤活检及切除术。

4.肱骨干骨髓炎的治疗。

患者体位

将患者仰卧于手术台，患肢外展60°置于上肢托板上，患者向健侧倾斜，以减少出血。很多术者喜欢坐在面向患者腋窝的位置,而助手坐在对面。不使用止血带,它只会妨碍手术（图2-1)。

图2-1患者仰卧位,患肢外展60°置于上肢托板上。

体表标志与切口

• 体表标志

紧靠锁骨中、外1/3交界处的下方,可扪及肩胛骨的喙突(图2-2)。

可扪及经过肩关节并向下行至臂的肱二头肌长头。肱二头肌肌腹外侧缘位于臂的前侧。

图2-2前侧人路，切口从喙突开始，沿三角肌胸大肌间沟纵行向远端．沿肱骨干外侧缘延续。再根据需要向远端延长切口，切口应终止于肘关节屈褶线上方5cm 处。左上方插图示从外向内触摸喙突。

• 切口

从喙突尖开始作一纵行切口,沿三角肌胸大肌间沟向下外至肱骨外侧面三角肌的止点处，大约至肱骨。干的中段。从此处,切口应再根据需要沿肱二头肌外侧缘向远端延长。切口应终止于肘关节屈褶线上方5 cm处（见图2-2)。

神经间平面

前侧入路利用了两个不同的神经间平面(图2-3A )。切口近端,神经间平面位于三角肌（由腋神经支配）和胸大肌（由胸前内、外侧神经支配）之间。切口远端,神经间平面位于肱肌内侧肌纤维(由肌皮神经支配）和外侧肌纤维（由桡神经支配)之间(见图2-3B)。

图2-3神经间平面。

A. 切口近端，神经间平面位于三角肌(腋神经）和胸大肌(胸前内、外侧神经）之间。

B. 切口远端,神经间平面位于肱肌内侧肌纤维（肌皮神经）和外侧肌纤维(桡神经）之间。

浅层显露

• 肱骨干近端

以头静脉为标志,辨明三角肌胸大肌间沟(图2-4)，沿此肌间沟分离,将头静脉与三角肌一起向外侧牵开或与胸大肌一起向内侧牵开均可,分离肌间隙至三角肌止于三角肌粗隆的止点处和胸大肌止于肱骨结节间沟外侧唇的止点处为止（见图2-4)。注意向外侧牵开三角肌的力量不可过大,否则容易造成腋神经受压损伤,引起三角肌前部肌肉麻痹。

图2-4以头静脉为标志，辨认三角肌胸大肌间沟（插图)。分离肌间隙至三角肌止于三角肌粗隆的止点处和胸大肌止于肱骨结节间沟外侧唇的止点处为止。切口远端,沿皮肤切口线切开深筋膜,辨认胧二头肌L和肱肌之间的间隙。

• 肱骨干远端

沿皮肤切口线切开深筋膜,辨明并分离肱二头肌和肱肌之间的肌间隙,将肱二头肌向内侧牵开来拓展间隙,在肱二头肌的深部是肱肌的前方,肱肌覆盖于肱骨干上(图2-5，见图2-4 )。

图2-5将肱二头肌牵向内侧，注意辨认肌皮神经。切口近端，注意辨认旋肱前动脉，它由内向外穿过手术区。

深层显露

• 肱骨干近端

在胸大肌止点外侧纵行切开骨膜，显露肱骨干的上段。继续沿着肱二头肌长头腱外侧向近端延长切口,此时可见旋肱前动脉由内向外穿越手术区,应予以结扎（见图2-5)。若需完全显露肱骨干，可将胸大肌在肱骨大结节间沟外侧蜻上的止点部分或完全剥离（图2-6)。必须行骨膜下剥离,在能看清和能复位骨折的前提下，尽可能少地剥离组织,并尽可能多地保留软组织的附着。如果要沿着肱骨进一步剥离,应严格保持在骨膜下平面,以免损伤由内向外行于肱骨中段后侧桡神经沟中的桡神经(图2-7)。

图2-6切口近端，从外侧肱二头肌沟剥离胸大肌止点，然后骨膜下剥离显露肱骨的上段。切口远端，纵行分开肱肌纤维达肱骨前方骨膜，切开骨膜，将肱肌从肱骨上剥离下来，屈曲肘关节使肱肌放松,以便于分离。

图2-7桡神经的两处易受损伤部位:桡神经沟中的部分;穿出外侧肌间隔，行于肱桡肌和肱肌之间的部分。

对肱骨最近端的骨折,特别是粉碎性骨折,通常需要显露肱骨头和解剖颈。为此常常需要分离肩胛下肌，同时要注意电灼在此肌下走行的血管(图2-8,见图1-12 )。

图2-8向近端延长显露，以三角肌胸大肌间沟作向导，作喙突截骨，切断肩胛下肌，显露肩关节前部。

• 肱骨干远端

沿中线将肱肌纤维纵行向两侧分开,然后显露肱骨干的骨膜。沿分开的肌肉纵行切开骨膜,将肱肌从肱骨的前面剥下。尽可能多地保留软组织的附着。为使操作过程更容易，可屈曲肘关节,以便放松肱肌,显露出肱骨(见图2-6)。

危险

• 神经

桡神经在下述两个部位容易伤及。

1．在肱骨中1/3段的桡神经沟中。严格执行骨膜下剥离,不要偏离至骨的后方,可减少损伤的可能性(见图2-7、2-31)。当前侧钢板置于肱骨的中1/3段时,前后方向的钻孔、攻丝或拧入螺丝也可能导致桡神经的损伤。

图2-31肱肌的中间部分和桡侧腕长伸肌已切除，显示肱骨的远端和桡神经穿外侧肌间隔进入前骨筋膜室的途径。桡神经在进入旋后肌以前一直向远端到达肘部。内侧显示了正中神经、肱动脉和尺神经的关系，正中神经位于肱动脉的前方。尺神经位于后侧．穿内侧肌间隔进入上臂的后骨筋膜室。屈曲-旋前肌肉已部分切除，可以显示肘关节平面的深层结构。

2.在臂远端1/3前骨筋膜室中,桡神经在此处已穿出外侧肌间隔,行于肱桡肌和肱肌之间(见图2-40)。为避免损伤神经，可沿肱肌中线纵行分开肱肌，这样在应用拉钩显露中，可使桡神经和拉钩之间有肱肌外侧一半肌纤维的缓冲（见图2-7、2-31)。

图2-40外侧肌间隔和桡神经的走行。桡神经穿过桡神经沟后经外侧肌间隔、然后在肱肌和肱桡肌之间进入前臂。肘关节后外侧的肌肉已切除,显示关节囊。

腋神经行于三角肌深面,用力牵拉三角肌时，可能会压迫损伤腋神经。当用拉钩牵拉三角肌时应小心不要损伤腋神经（见图2-4)。

• 血管

在臂的上1/3旋肱前动脉在胸大肌和三角肌之间的间隙经过手术野,因不可避免切断这些血管,故应结扎和电凝这些血管(见图2-5、2-6)。

如何扩大切口

• 局部措施

屈曲肘关节可使肱二头肌和肱肌放松,有利于分离这些肌肉。

• 延长措施

近端延长：因前侧人路利用三角肌胸大肌间隙,向近端分离很容易变为肩关节的前侧入路(见图2-8 )。

远端延长：肱骨前侧入路不能向远端延长。

本文整理自：《骨科手术图谱——入路与解剖》、百度文库

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