自家平房摔下致残，保险公司：高空作业不赔，法院：无理拒赔！

案件详情

2020年原告阿娇（化名）在某电气公司工作，该电气公司在保险公司处投保了一份雇主责任保险，并附加一份意外伤害保险，保险合同约定意外身故/残疾保险金额为：20万元，意外医疗费用保险金额为20万元，电气公司如约缴纳了保险费。

2020年8月29日，原告阿娇在从自家平房上往下下时，不慎从梯子上摔下跌伤，伤后在中医医院住院治疗15天，花医疗费55271.37元，其伤情经司法鉴定所鉴定认为原告跌伤右髋部，参照工伤标准GB/T6180-2014《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》符合伤残七级。

出院后，原告阿娇向保险公司递交理赔资料申请理赔时，保险公司以本次事故属于保责任免除为由，拒绝赔付意外伤害保险金。

经多次协商未果，遂将保险公司诉至法院。

法院审理

保险公司认为

根据合作协议第二页第四条双方权利义务的第3项及保单特别约定，保险人不承担2m以上高空作业时产生的损失，本案原告阿娇从平房跌落，属于保险除外责任，请法庭核实原告跌落受伤情况；本案意外险死亡伤残赔偿限额为20万元，根据保单约定，伤残赔偿金按每人死亡伤残赔偿限额及本条款附录的约定的“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残赔偿金额，伤残鉴定标准应依据《人身保险伤残评定标准及代码》。

法院判决

1. 原告阿娇从自家平房上下梯子时摔伤，不是在工作期间从事雇佣活动中受伤，属于涉案保险附加条款“意外伤害保险条款”的承保范围，原告享有该保险合同附加险的保险利益，因此原告享有诉讼的主体资格。涉案保险合同虽特别约定“本保单不承保由于2米以上高处作业”，但该约定属于对投保雇主责任险投保范围中投保人员职业类别的限制，而不是对“意外伤害保险条款”中损伤情形的限制，被告以原告从高于2米平房上摔下致伤属于高空作业为由主张原告损伤不属该保险的承保范围，理由不当，本院不予支持。

2. 根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证实被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。涉案原告支出医疗费55271.37元，被告并无证据证实原告支出超出基本医疗保险范围，原告要求被告赔偿，理由正当，本院予以支持。原告的伤情按保险合同约定的评定标准构成伤残七级，被告应按合同约定给付原告阿娇伤残保险金8万元（20万元×40%）。综上，被告应给付原告阿娇保险赔偿金135271.37元（55271.37元+80000元）。

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