超声频道 | 胸外科手术区域阻滞

超声引导肋间神经阻滞（Intercostal nerve block， ICNB）

肋间神经源于胸段脊神经的腹侧支（图2），有若干分支，不同阻滞部位镇痛范围不同，最常阻滞的部位是肋角附近（此处肋间神经尚未向外分支），产生带状感觉阻断。临床上多选择手术切口上下各两个肋间及胸腔引流管所放置的肋间为阻滞部位。

【体位】患者平卧位或侧卧位（患侧在上）。

【探头选择】选用高频线阵探头。

【超声定位】可以根据体表标志定位（同前锯肌平面阻滞），也可以直接根据手术切口和胸腔引流管位置定位。以肋角附近肋间神经阻滞举例，探头放置于需要阻滞的肋骨上，探头长轴与肋骨垂直，距离后正中线4-6cm，肋椎关节外侧约2cm，超声下由浅到深可见皮下组织、背阔肌、肋间肌、肋骨和肋骨间高回声的胸膜，肋间神经和血管走行在目标肋骨下缘，在肋间内肌和肋间最内肌之间；目标肋骨的下缘和胸膜之间的夹角即为目标注射部位（图22、图23）。

图22 肋间神经阻滞扫查体位

图23 肋间神经阻滞超声图像

（*红色箭头表示穿刺针进针方向）

多采用平面内进针技术，穿刺针从尾端进针，穿过背阔肌和肋间肌到达目标肋骨下缘，回抽无血无气可注射局部麻醉药，超声下见局部麻醉药在肋骨下缘扩散，胸膜部分受压下陷。

【药品使用】布比卡因、利多卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因均可用于肋间神经阻滞。单点肋间神经阻滞所需的局部麻醉药容量为3-5ml。

【并发症】肋间神经阻滞的目标穿刺部位距离血管、神经和胸膜都较近，穿刺时应注意避免临近组织的损伤。

超声引导胸肌阻滞（Pectoral nerves, PECS）

图24 前胸壁的解剖

胸肌阻滞根据穿刺平面不同又分为胸肌I型阻滞和胸肌II型阻滞。胸肌I型阻滞是将局部麻醉药注射在胸大肌和胸小肌之间的筋膜平面内，可阻滞胸内侧神经、胸外侧神经，为前上侧胸壁提供镇痛；胸肌II型阻滞是在胸小肌和前锯肌之间注射局部麻醉药，可阻滞胸长神经、肋间臂神经以及第3-6肋间神经外侧皮支，为腋窝区域提供镇痛（图2、图24）。胸肌阻滞在胸外科、乳腺外科围术期镇痛中起到重要作用，临床上，PECS I和PECS II常联合应用。

【体位】患者平卧位，上臂外展。

【探头选择】选用高频线阵探头。

【超声定位】在前胸部可以通过胸骨角定位第2肋进而定位其余肋间隙的位置。将探头矢状位放置于胸骨旁线上，向外侧移动探头至胸壁前侧，超声下由浅到深可见皮下组织、胸大肌、胸小肌、肋骨和肋骨间高回声的胸膜，同时可以使用血管多普勒功能可以观察到搏动的胸肩峰动脉胸肌支（图25、图26）。

常采用平面内进针法，由探头一侧进针，在胸小肌浅面注射局部麻醉药，即为PECS I；在胸小肌深面注射局部麻醉药，即为PECS II，进行PECS II时也可以定位肋骨这个骨性标志，将局部麻醉药注射在肋骨的表面即胸小肌的深面；两种类型的阻滞方法都可以在超声下观察到局部麻醉药呈梭形扩散。

图25 PECS I和PECS II扫查体位

图26 PECS I和PECS II超声图像和血管多普勒图像

（*红色箭头表示穿刺针进针方向）

【药品使用】布比卡因、利多卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因均可用于胸横肌平面阻滞。单点胸横肌平面阻滞所需的局部麻醉药容量为3-5ml。

【并发症】如进针过深，可能刺破胸膜引发气胸；PECS I的目标注射部位距离胸肩峰动脉的胸肌支较近，应注意扫查血管多普勒、进针时回抽，避免血管损伤。

参考文献

[1] Netter's Anatomy Flash Cards, 5th Edition by John T. Hansen, PhD

[2] Ueshima, H. and A. Kitamura,Blocking of Multiple Anterior Branches of Intercostal Nerves (Th2-6) Using aTransversus Thoracic Muscle Plane Block. Reg Anesth Pain Med, 2015. 40(4): p.388.

[3] Yeung, J.H., et al.,Paravertebral block versus thoracic epidural for patients undergoingthoracotomy. Cochrane Database Syst Rev, 2016. 2: p. CD009121.

[4] Karmakar MK,Li X et al. Volumetric Three-Dimensional Ultrasound Imaging of the AnatomyRelevant for Thoracic Paravertebral Block. Anesthesia & Analgesia: 2012Nov;115(5):1246-50.

[5]《超声引导下神经阻滞技术》.王爱忠，范坤，赵达强，江伟.

[6] El-Tahan MR.Role of thoracic epidural analgesia for thoracic surgery and its perioperativeeffects. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2017, 31(4): 1417-1426.

[7]《系统解剖学. 2版》. 柏树令.

[8] Agnoletti V,Piraccini E, Corso R, et al. Methylene blue diffusion after multilevel thoracicparavertebral blocks. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2011, 25(2): e5-e6

[9] Bouman EAC,Sieben JM, Balthasar AJR, et al. Boundaries of the thoracic paravertebralspace: potential risks and benefits of the thoracic paravertebral block from ananatomical perspective. Surg Radiol Anat, 2017, 39(10): 1117-1125.

[10] Balaban O,Tulgar S, Ahiskalioğlu A, et al. Blockage of thoracoabdominal nerves throughperichondrial approach (TAPA) for surgical anesthesia after failed erectorspinae plane block in mini-laparatomy. J Clin Anesth, 2019, 55: 74-75.

[11] Ueshima H,Otake H. Limitations of the Erector Spinae Plane (ESP) block for radicalmastectomy. J Clin Anesth, 2018, 51: 97.

[12] Kunigo T,Murouchi T, Yamamoto S, et al. Spread of injectate in ultrasound-guidedSerratus plane block: a cadaveric study. JA Clin Rep, 2018, 4(1): 10.

[13] VoscopoulosC, Palaniappan D, Zeballos J, et al. The ultrasound-guided retrolaminar block.J Can D'anesthesie, 2013, 60(9): 888-895.