专家不建议稳定性冠心病患者放支架？医生：要区别对待

冠心病，冠脉狭窄但病情稳定，属于稳定性冠心病。

专家不是对所有稳定性冠心病患者都不建议放支架。

有位患者几年前做了冠脉支架术。他说他当时一支主要血管完全闭塞，已经有了侧支循环，所以症状轻微，体力活动耐受很好。可是，一到心血管专科医院，医生就费劲巴拉地为他开通了已经完全堵塞的血管，放了一枚支架。

他问我。为什么？

我说，为了保险。

因为你最主要的一支冠状动脉完全堵住了，就靠另一支血管供应，可这支供血的血管也有病变，万一也堵了，整个心脏就没有血供了。所以，开通血管改善供血是一方面，为你上道保险是主要的。

这就是有些稳定性冠心病患者做支架的理由之一。当然，还有其他。

为什么要在狭窄的冠脉里放支架？

为了开通狭窄、阻塞的冠脉，改善心肌供血。这样除了可以缓解心肌缺血引起的症状，更主要的，是减少心肌因缺血而发生的凋亡和坏死、保护心脏的功能，减少因心功能减低而导致患者的生活质量下降乃至寿命缩短。按医学上的话说，就是减少心血管死亡以及全因死亡。当然，开通血管的方法还有冠脉搭桥。

可放支架又是一种有创的治疗，尽管是微创。

放支架时要穿刺血管、放导丝、放导管、注射造影剂，到球囊扩张、植入支架，是采用机械的方法开通血管。

而在开通血管之后，还要经历血管重塑的过程。在这个过程中，血管可能再狭窄、可能血栓栓塞，就需要一定时间的强化抗血小板治疗，因此还要承担出血的风险。

这还不说做导管放支架的其他风险。

所以，冠脉放支架，是有破、有立、有损伤、有重建的治疗，是有利有弊的治疗，而病人最终能否获益，是否利大于弊，需要很好的权衡。

对于冠心病不稳定心绞痛患者，放支架开通冠脉对患者最获益。因为不稳定心绞痛是发生心肌梗死的前兆，这时候阻断病情进展最有利。急性心肌梗死要紧急开通血管，那是救命的措施。

可是，对于稳定性冠心病就不一样了。因为患者病情相对稳定，没有那么危急的情况，就需要很好地权衡了。

首先，狭窄血管供血的心肌是不是就有明显缺血？第二，对于个体，放支架的利弊孰大孰小？第三，冠脉血运重建放支架好还是搭桥好？

• 放支架开通血管、改善心肌供血、防止心肌梗死、保护患者的心功能、减少由于心血管病或者其他原因造成的死亡，是获益。
• 可如果放支架对改善缺血作用不大、或者虽能改善局部供血，却不能改变最终结果，还要承担放支架的损失，那对患者也是获益小或者不获益的。
• 当然，还有放支架或者冠脉搭桥哪个更获益的选择。

稳定性冠心病患者，病情稳定，一般来说发生急性心肌梗死的风险比较低。患者虽然冠脉狭窄，但斑块比较稳定，心肌缺血发作和心脏负荷的关系也相对稳定、可控。比如，活动会引起心绞痛，那是有相对稳定的负荷（运动）量的，如果活动到不了那个负荷量，心绞痛就不会发作。比如快走的速度、步行的距离、上楼的楼层、干家务的力道、甚至吃饭的饭量等，在一定的负荷量之内，一般不会引起心绞痛发作。

这里有几种可能，一是血管之间建立了侧支循环；再就是狭窄血管的供血区域并不一定缺血；还有就是心肌有了缺血预适应，就像高原反应一样，经常有缺氧，就适应了。

这样的病情，达到相对稳定的状态，药物治疗有效，患者也可以进行一定量的体力活动，相对安全，可以药物治疗和生活方式干预。

还有，很重要的证据支持这样的做法。研究发现，对于冠心病、稳定型心绞痛的患者，冠脉植入支架不能改变远期预后，也就是疾病的最终结果。对于这样的患者，长期药物治疗和放支架的远期后果是一样的。

所以，如果冠心病病情稳定，药物治疗有效，没有明显的心绞痛发作和心肌缺血表现，是可以继续药物治疗不放支架的。

稳定性冠心病也有高危患者。如果是左主干病变、多支血管病变，就像开始说到的那位患者；或者冠脉狭窄造成心肌缺血严重，心脏的负荷能力明显降低，稍有负荷就发作心绞痛；或者心功能明显降低；缺血时还会引起心律失常发作，这样的患者风险就大了。而研究也证实，对于这样的高危患者，放支架或者做搭桥可以明显缓解症状，改善生活质量，改善运动能力，减少急性心肌梗死的发生。

因此，对这样的高危患者，是要考虑放支架或者是冠脉搭桥开通血管的。

综上，心血管专家对于稳定性冠心病的治疗策略，也是包括药物治疗和血运重建的，后者包括了冠脉支架和搭桥。

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