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妊娠期糖尿病和妊娠前糖尿病都对后代健康有重大影响
几十年来，妊娠前糖尿病（PGDM）一直被认为是先天性心脏病（CHD）的危险因素。然而，孕期PGDM与妊娠期糖尿病（GDM）之间的关系，以及在其他系统中发生特定类型的CHD和先天性畸形（CAs）的风险，仍存在争议。
前不久，PLOS MEDICINE二月刊（创刊于2004年，月刊，目前被PubMed、SCI收录，影响因子16.269）上刊登了一篇8000万人大型研究文章，这是一篇以出生人口为基础的系统回顾和荟萃分析。在这项研究中，研究人员观察到患有糖尿病的女性后代先天性畸形的发生率增加，妊娠前糖尿病患者的后代总体发生先天性畸形和先天性心脏缺陷的风险均高于妊娠糖尿病患者的后代。这一结论对于妊娠糖尿病患者的常规筛查、日常治疗和病情管理都具有一定的借鉴意义。
图1 文献截图
研究是如何进行的，
他们发现了什么？
作者在PubMed和Embase上搜索了从数据库创建到2021年10月15日所有基于人群的研究 （研究语言不限） ，这些研究报告了PGDM （1型和2型合并） 或GDM女性所生子女的类型特异性CAs， 1990年至2021年发表的59项基于人口的研究有80437,056名参与者符合纳入标准。
在参与者中，2,407,862名 （3.0%） 女性患有PGDM，2,353,205名 （2.9%） 女性患有GDM。Meta分析显示，PGDM女性所生子女的总体CAs/CHD风险增加（对于总体CAs，相对风险[RR]=1.99，95%CI 1.82-2.17，P＜0.001;对于CHD,RR=3.46，95%CI 2.77~4.32，P＜0.001），且高于GDM后代（对于总体CAs，RR=1.18，95%CI 1.13~1.23，P＜0.001;冠心病的RR=1.50，95%CI 1.38~1.64，P＜0.001） 。研究结果还显示，在23个CA类别中 （不包括冠心病相关类别） ，PGDM与GDM患者CAs/CHD的RRs有显著差异 （均P＜0.001） 。
在21个CA类别中，母体PGDM与CA风险显著增加相关，与尿道下裂的RRs为1.57 （95%CI 1.22-2.02） ，前脑无裂畸形的RRs=18.18 （95%CI 4.03-82.06） ；在9个类别中，孕产妇GDM与CAs风险的轻微但显著增加相关，相应的RRs范围从1.14 （肢体复位，95%CI 1.06-1.23） 到5.70 （异位，95%CI 1.09-29.92） 。
图1：meta分析中包括的研究选择流程图
表1：母亲糖尿病与任何类型先天性心脏病之间关联的汇总RR和95%CI
表2：母亲糖尿病和其他类型特异性先天性异常之间关联的汇总RRs和95%CI
这些发现意味着什么？
妊娠期间出现血糖升高或者糖耐量异常，可分为两种情况：
（1）糖尿病合并妊娠：是女性在原有糖尿病的基础上合并妊娠，约占糖尿病孕妇的10%～20%，分娩结束后糖尿病仍持续存在。
（2）妊娠期糖尿病：是指怀孕前血糖正常，妊娠期间才出现的糖耐量异常，占所有孕妇糖尿病的80%～90%，绝大多数患者随着分娩的结束血糖可恢复正常。
无论哪一种，都属于高危妊娠，母婴围产期死亡率明显增加。
而在这项研究中，作者观察到患有糖尿病的女性后代中先天性畸形的发生率增加，并注意到妊娠前糖尿病比妊娠期糖尿病后代总体先天性畸形和先天性心脏缺陷的风险更高！
考虑到近几十年来孕产妇糖尿病患病率的大幅上升且将继续增加，全世界怀孕的女性数量、与先天性畸形相关的个人和全球负担，医疗保健提供者更要意识到这一关联，提高有妊娠糖尿病风险女性的识别率。
妊娠期糖尿病的预防和治疗
以下人群尤其要注意预防妊娠期糖尿病：
①身体肥胖或超重；
②高龄孕妇，尤其是35岁以上的高龄孕妇；
③有糖尿病家族史，尤其是一级亲属 （包括父母和兄弟姐妹） 中有糖尿病患者；
④多囊卵巢综合征；
⑤孕期的尿常规检查经常出现空腹尿糖阳性；
⑥孕期反复患外阴阴道念珠菌病；
⑦曾出现过不明原因的反复自然流产、胎儿宫内死亡、胎儿畸形等情况；
⑧曾分娩体重大于4公斤的婴儿及有新生儿呼吸窘迫综合征分娩史；
⑨曾患过妊娠糖尿病；
⑩怀孕过程中发现胎儿比实际孕周偏大或者出现羊水过多。
妊娠期糖尿病一旦确诊，首选生活方式干预，大多数 （约80%～90%） 患者通过饮食治疗配合适当运动，血糖即可控制良好。如果一周后患者血糖控制仍不达标；或者控制饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超标；或者出现糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒、高渗性昏迷或严重感染等应激状态使血糖显著升高者，则必须采用药物治疗。
如果在妊娠期前得了糖尿病，需要在血糖控制良好的情况下怀孕，主要包括以下措施：
1.饮食管理：饮食管理是各种类型糖尿病治疗的基础，一部分轻型糖尿病患者单用饮食治疗就可控制病情。总体上来说，需采取高膳食纤维摄入，低盐、低糖、低脂肪摄入的多样化膳食方案，同时不推荐饮酒。
2.运动锻炼：运动治疗对于伴肥胖的2型糖尿病患者尤为重要，不过以下这些人群的运动方案需咨询专业医师：自身胰岛素严重分泌不足的1型糖尿病患者；血糖极不稳定的脆性糖尿病患者；收缩压大于180mmHg的患者；血糖过高，大于14mmol/L患者；严重心脏病患者；脑供血不足患者。
3.自我监测血糖：随着小型快捷血糖测定仪的逐步普及，大家可以根据血糖水平判断自己患糖尿病的可能性大小，随时调整降血糖药物的剂量。怀疑有夜间低血糖者可测量夜间血糖。出现低血糖症状时应及时监测血糖。剧烈运动前宜测血糖。
虽然大多数妊娠期糖尿病患者随着分娩的结束血糖可恢复正常，但是其对后代的影响是巨大的，所以女性孕期一定要注意早筛查，不要大补特补。如果已有糖尿病，需要在血糖控制好后再计划怀孕。
专家点评
妊娠期糖尿病在临床比较常见，它对母婴影响是多方面的，其影响程度取决于糖尿病的病情轻重。主要包括流产、妊娠期高血压疾病、感染、羊水过多、巨大儿、胎儿生长受限、胎儿畸形、早产甚至胎死宫内，甚至新生儿娩出后也会增加新生儿呼吸窘迫综合征及低血糖风险。此外，一部分患者在产后将发展成为2型糖尿病，其子代发生代谢性疾病的几率也会增加。
GDM的治疗，对所有孕妇而言首先应调整生活方式，注意饮食控制和适当运动，大多数患者仅通过科学的生活方式管理即可达到较满意的治疗效果。如效果欠佳，则考虑使用药物治疗，首选胰岛素，需在医生的管理下严密监测血糖和调整剂量。至于二甲双胍等口服降糖药，其孕期使用的安全性和有效性目前在国内尚缺乏大样本研究，须在患者知情同意的情况下谨慎使用。
这个研究再次提醒我们应高度重视妊娠前及妊娠期糖尿病对母婴健康的影响，也体现了全生命周期健康管理的理念，将预防与治疗的关口前移，对高危人群须在孕前及整个孕期都做好规范的管理与筛查，如此方能将这一疾病对孕妇及其子代的影响降至最低。
点评专家
顾卓伟
医学博士，副主任医师
上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科
上海市医师协会妇产科医师分会 委员兼秘书
上海医学会妇产科学分会内分泌学组 委员
上海市中西医结合学会不孕不育专业委员会 委员
中国妇幼保健协会妇科智能医学专委会
国家卫健委妇科内分泌诊疗体系建设专家组专家
《BJOG 中文版》等杂志编委
参考文献：
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本文来源丨医学界妇产科频道 责任编辑丨曹前
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