为尽早发现非心脏手术后的心肌损伤，高危人群需要监测肌钙蛋白吗？

作者：锦丽 | 审核：鹏飞 | 编辑：锦丽

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背 景 介 绍

目前，老龄人口越来越多，老年患者的手术量也在逐渐增加。而老年骨科手术患者是麻醉医生接触和关注较多的群体。

老年患者有生理机能下降、常合并心脑血管疾病的特点，这使得患者术中管理的难度和术后并发症的发生几率逐渐上升。而术后并发症的发生与患者的死亡率和术后恢复质量也息息相关。

老年人群常常合并高血压和冠心病，使得围术期心血管系统并发症的风险随之增高，近些年有研究发现一些老年患者在非心脏手术围术期出现不同程度的心肌肌钙蛋白（ cTnT ）升高，提示可能发生了缺血性心肌损伤，因此也提出了“非心脏手术后的心肌损伤（MINS）”这一概念。

研究已证实MINS在非心脏手术围术期是常见的，是术后30天死亡率的独立预测因素，但围术期出现MINS具体的生理病理机制还不清楚。

骨科手术一般认为属于中风险手术，并且是老年人非心脏手术中占比较大的手术类型，因此老年骨科手术的围术期心血管并发症是值得关注的。特别是合并基础疾病的老年患者，围术期心血管系统并发症的发生风险更高。

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研 究 内 容

有研究对2009年1月1日至2017年12月31日期间在北京积水潭医院接受骨科手术的中老年患者进行了一项回顾性单中心队列研究。

选择研究对象为年龄≥50岁，接受髋关节、膝关节、脊柱或骨科创伤的手术，进行全身或区域麻醉的患者。围术期对患者进行一系列肌钙蛋白检测。

排除标准：术后住院时间<24小时；术前14天内有心肌梗死；只测量过1次肌钙蛋白值或术后肌钙蛋白值升高但无动态变化，术前心肌肌钙蛋白测量数据缺失或不完整。

主要结局指标是长期（2年）全因死亡率，次要结局指标是术后30天的全因死亡率。随访时间从手术开始至2018年6月30日。

在研究期间，对34901例住院骨科手术进行了筛查。在所有主要的骨科手术中，有5897名患者进行了连续cTnT水平测量，有266名患者在术后30天内出现MINS（4.5%）。

患者平均年龄为71.1±9.2岁，男性87例（32.9%）。肌钙蛋白I的中位峰值水平为0.23（0.08-1.32）μg/L。

MINS发生在手术开始到术后14天。发生率在术后第2天达到峰值（62.4%），术后第3天和第5天分别为80.8%和95.9%。中位随访时间为术后42（12-70）个月，全因死亡52例（19.5%）。MINS患者的30天死亡率为6.4%，2年死亡率为19.2%。

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结 果

研究发现年龄、男性、RCRI≥2（修订后的心脏风险指数）、骨科创伤和MINS是术后30天和术后2年死亡率的重要预测因子，见表1、2。

表130天死亡率的单变量和多变量相关因素

表2长期死亡率的单变量和多变量Cox比例风险模型

骨科手术本身也常常导致出血、炎症反应和严重生理功能紊乱，因此肌钙蛋白升高和心脏并发症的发生率也会因骨科手术类型的不同而变化。

有小型研究表明，3.1%至8.7%的患者在髋关节、膝关节或脊柱手术后出现心肌损伤。关节和脊柱手术围术期心脏疾病（包括心肌梗死）的发生率在0.2%到2%之间。

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在上述预测因素里，年龄、骨科手术类型、性别等都是不可改变的，因此要降低患者术后死亡率就要从MINS入手。对于高龄、男性及进行创伤性大的骨科手术患者要及时检测患者的cTnT浓度，及时发现患者是否发生MINS。

围术期发生MINS的具体机制与原因还未明确，现在认为是心肌氧耗与氧供的失衡导致的心肌缺血，表现为临床检查结果中心肌肌钙蛋白浓度的升高。

现在对MINS的定义是依据术后心肌肌钙蛋白的升高程度，因为很多MINS患者并没有明显的心肌缺血表现和心电图改变。

目前没有确切的药物来预防和治疗MINS，因此对具有高危因素的患者围术期要注意心肌氧供和氧耗的平衡。术中尽量避免低血压、控制心律等来维持心肌氧的供需平衡，来减少MINS发生。

因此高危患者的心肌肌钙蛋白的检测与术中冠脉灌注是非常重要的，减少术中心肌氧供与氧耗的失衡可以降低患者术后的死亡率。

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参考文献

[1] Wenlan Hu, Youzhou Chen, Kaiping Zhao, et al. Association of Perioperative Myocardial Injury with 30-Day and Long-Term Mortality in Older Adult Patients Undergoing Orthopedic Surgery in China[J]. Clinical Reserch, 2021,720:-729.

[2] Kurt Ruetzler, MD, RhD, FAHA, et al. Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Injury After Noncardiac Surgery[J]. Circulation, 2021;144(5):287-305.

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