乏力纳差没重视，3年后，患者“疯了”

张阿姨，53岁，主因乏力伴纳差3年，意识不清约半个月入院。患者3年前无明显诱因出现全身乏力、纳差伴双下肢水肿、腹胀等症，未正规治疗，偶尔自行购买利尿药口服。

半个月前出现胡言乱语，随地便溺，被当地医院诊断为精神分裂症。住院治疗并给予精神类药品对症治疗（具体不详）。但症状无好转且逐渐加重。住院期间筛查乙肝五项为“小三阳”，肝功能异常，血氨明显升高。考虑患者神志异常为“肝性脑病”，遂转入我院。

入院后详细询问病史，患者既往有乙肝病史30余年，患者长期睡眠差，间断服用艾司唑仑，一次一片。

入院后检查

血常规

WBC：2.38 x10^9/L，N：50.9%，Hb：94.00 g/L，PLT：70.00x10^9 /L；

血氨

血氨：141 μmol/L；

血生化

Na+：123.0mmol/L，K+：3.60 mmol/L，Cl-：1030mmol/L，Ca2+：1.48 mmol/L，GLU：5.20 mmol/L；

肝肾功能

ALT：89U/L，AST：112U/L，r-GT：73U/L，TP：53g/L，ALB：23g/L，GLB：30g/L，TBIL：43μmol/L，DBIL：23.0μmol/L，CHE：862μ/L，BUN：11.50mmol/L，CREA：43μmol/L，UA：255μmol/L；

彩超

肝脏缩小，脾大，腹水；

头颅CT

未见异常。

肝性脑病（HE）是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，其临床表现主要为意识障碍、行为失常和昏迷，极易与精神科及神经科疾病相混淆，造成误诊，延误治疗。若能早期发现、早期治疗，可改善患者预后。

本例患者误诊原因分析

未重视既往病史及诱发因素，医生忽略了患者的肝炎病史，未进行乙肝病毒DNA检测，HE最常见的诱因是感染，其次是消化道出血、电解质和酸碱平衡紊乱、大量放腹水、高蛋白饮食、低血容量、利尿、呕吐、腹泻、便秘以及使用苯二氮卓类药物和麻醉剂等。

镇静药物有明确诱发或加重肝性脑病的作用，因此即便只是慢性肝病患者出现神经精神异常，也应警惕肝性脑病，慎用或禁用镇静类药物，以免引起肝性脑病。

氨中毒学说是肝性脑病的主要发病机制，血氨升髙对HE的诊断有较髙的价值，此患者血氨明显升高，故及时监测血氨是避免误诊的有效方法之一。