新药可降低尿蛋白、保护肾功能，有什么理由不用？

肾脏领域过去的40年，是RAS阻滞剂（普利/沙坦类药物）功成名就的40年。

1981年卡托普利问世以后，肾内科出现了一类「基础药物」。

什么是基础药物？是除少数禁忌症患者外，所有肾病患者都应积极应用的药物，以降低尿蛋白、降低肾小球滤过率下降速度。40年来，RAS阻滞剂是唯一的一类慢性肾脏病的基础药物。

直到2020年达格列净治疗慢性肾脏病试验（DAPA-CKD试验）结果揭晓、2021年FDA批准达格列净用于治疗慢性肾脏病，肾脏领域迎来了第二类基础药物——SGLT-2抑制剂（列净类药物）。

目前，除少数禁忌症患者外，凡是存在进展风险的慢性肾脏病患者，都应积极应用「普利/沙坦类药物+列净类药物」组合，以降低尿蛋白、保护肾功能、减小尿毒症风险。

然而，每一种新事物的出现，在带来希望的同时，都会带来恐慌。

和RAS阻滞剂相比，SGLT-2抑制剂具有相似的降尿蛋白幅度（50%），以及2倍的保护肾功能效果（降低肾小球滤过率下降速度4倍），的确给广大肾友带来了希望。

那么与之而来的恐慌（副作用），该如何解决？

许多医生和患者朋友不愿意应用列净类药物，主要有以下几点担心：

1.会不会增加低血糖风险？

不会。

有人担心，列净类药物毕竟是作为降糖药问世，如果患者血糖不高，或是已经用其它降糖药稳住了血糖，再用列净类药物，会不会引起低血糖？

这个问题不用担心，列净类药物不增加低血糖风险，这一点已经过大规模临床研究（如DECLARE研究、DAPA-HF研究等）证实。

列净类药物的降糖原理，是将多余的血糖，通过尿液排出来，排糖量与该患者的血糖水平有关——血糖高时排糖多，血糖低时排糖少。

有人问了：排糖少也是排啊？

列净还会减少胰岛素分泌、增加胰高血糖素分泌，这两个机制有一定的升糖作用。所以即使是血糖不高的肾病患者，服用列净也不增加低血糖风险。

在临床实践中，少数患者在服用列净类药物后也出现过低血糖，不过是其它原因，比如联用了具有低血糖风险的磺脲类降糖药或是胰岛素。

2.会不会增加泌尿道、生殖道感染风险？

这个风险确实存在。

从尿中排糖，尿道口容易滋生病菌。各项大规模临床试验中，都有约10%的患者出现了泌尿道、生殖道感染风险。

不过，有两个方法可降低感染风险：

一是排尿后清洗尿道口；

二是尿量正常的患者可以每天多饮用500ml左右的水。

研究表明，做好预防措施，虽然生殖道感染风险仍然略有，但尿路感染风险与安慰剂相似。

如果仍然出现了感染，常规抗感染治疗可有效缓解（感染多为轻到中度）。

3.引起肌酐升高怎么办？

这个问题不用担心。

列净会减小肾脏的工作负担，排泄肌酐减少，血肌酐会暂时升高一点，服用普利/沙坦类药物也有这种情况，是正常现象。

如果肾小球滤过率大于45，即使是列净+普利/沙坦二者联用，也是安全的。

一般情况下，用药一个月内，血肌酐会升高20%左右。随后肾脏会逐步适应这种「轻装上阵」的感觉，到2个月左右时，肾脏建立起了新的平衡，肌酐一般会恢复到原来水平。

这类基础药物，不会让肾脏立时便能获益，在1-2年内，与未服用该药的患者肾功能差异不大，这时明显的是尿蛋白降低。服用2-3年以后，降低肾小球滤过率下降速度4倍的效果才会显现出来。

4.哪些患者不宜服用列净类药物？

一是既往频繁出现尿路感染的患者，待控制好感染后再用药。

二是太瘦的患者（BIM低于20），因为列净类药物会减重。

三是晚期肾衰患者（肾小球滤过率30-45之间慎用，低于30禁用），包括尿毒症患者。尽管DAPA-CKD试验显示，肾小球滤过率25-30之间的患者服用达格列净后不增加不良反应风险，但证据并不多，FDA对此仍然较为谨慎，至今未批准滤过率30以下的患者应用。