15岁男孩，因“运动时突发心悸”入急诊室就诊。患者体健，既往有一次心悸发作病史，入急诊室时有意识、无疼痛、 血压 较好。 心电图 如下图所示。
图1 15岁男孩入急诊室时的心电图
01
该如何描述患者的心电图？
心电图特点包括：
➤规整、广泛的宽QRS波心动过速，心率为190 bpm；
➤QRS波前无P波；
➤电轴左偏；
➤QRS波为左束支传导阻滞形态，V1导联S波占优势，侧壁导联（I、aVL）宽的R波切迹，继发于ST/T波改变；
➤左心室高电压（HLVV）。
02
这种心律的鉴别诊断是什么？
规律的宽QRS波心动过速（BCT）应与室性心动过速（VT）和伴差异性传导的 室上性心动过速 （SVT）相鉴别。
通常，SVT与交界性折返性心动过速同义，可指出现在心室水平以上的任何心动过速，包括：
➤窦性心动过速；
➤房扑；
➤自律性房性心动过速；
➤交界性折返性心动过速。
交界性折返性心动过速可分为：房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）。AVRT可以是顺行传导，脉冲向下传导经过房室结并循环回旁路，产生窄QRS波SVT。AVRT也可以是逆行传导，脉冲向下传导到旁路，并经过房室结循环回来，产生宽QRS波SVT。
仅VT和伴差异性传导的交界性心动过速才会产生规则的BCT（无明显的心房活动）。窦性心动过速、异位性房性心动过速和扑动均会在心电图的某处显示出特征性P波或扑动波。
03
什么是差异性传导？
差异性传导是指电冲动通过传导系统的异常路径导致QRS波变宽的任何情况。束支传导阻滞（LBBB、RBBB）和预激综合征（如Wolff-Parkinson-White综合征）是其最常见的原因。
此外，其他类型的异常也可以产生广泛的QRS波，如心率相关的束支传导阻滞和Ashman异常（一种与心率突变相关的瞬时传导异常）。
04
仅应用心电图是否可鉴别VT和伴差异性传导的SVT？
在某些情况下，仅依靠心电图并不能区分VT和伴差异性传导的SVT。以下几种心电图特征（患者的心电图中未显示）可增加VT的可能性：
➤无典型的RBBB或LBBB形态；
➤西北心电轴；
➤非常宽的QRS波（>160m）；
➤房室分离（不同心率下的P波和QRS波）
➤夺获波：在房室分离过程中，当房室结瞬间“夺获”心室，产生正常时限的QRS波时发生；
➤融合波：当窦性搏动和室性搏动同时发生时产生；
➤所有胸导联呈一致的阳性或阴性改变，即V1-V6导联完全呈阳性（R波）或阴性（Qs波），无RS波。
➤Brugada征：从QRS波起始到S波最低点的距离>100ms；
➤Josephson征：S波最低点附近的切迹；
➤较高的RSR'型“左兔耳征”。这是有利于诊断VT的最具体表现。其与RBBB形成对比，RBBB的右兔耳征更高。
图2 夺获波
图3 VT的正向一致性
图4 VT的负向一致性
图5 VT的高左兔耳征
图6 RBBB的高右兔耳征
图7 融合波
05
除心电图特征外，哪些特征还有利于鉴别诊断
患者伴以下因素时，更可能为VT：
➤年龄>35岁（阳性预测值为85%）；
➤结构性心脏病；
● 风湿性心脏病 ，
●既往 心梗 ，
●充血性 心衰 ，
●心肌病，
➤ 心源性猝死 家族史，提示与VT发作相关的梗阻性 肥厚型心肌病 （ HOCM ）、先天性长QT综合征、Brugada综合征或致 心律失常 性右心室发育不良。
伴以下情况时，提示SVT的可能性增加：
➤既往心电图显示束支传导阻滞模式，其形态与宽QRS波心动过速相同；
➤既往心电图显示WPW综合征（短PR<120ms、宽QRS波、δ波）；
➤既往阵发性心动过速病史，已通过腺苷或迷走神经干预终止。
然而，这些特征只是增加了VT或SVT的可能性，并不能依据其进行诊断。
06
如何管理规律BCT的患者？
此类患者应在配置了心肺复苏、除颤及气道管理装置的监护床上进行管理。
首先，应明确患者是否稳定。
➤不稳定的迹象：
●低血压；
●意识丧失；
●胸痛；
●急性心衰。
不稳定患者需要立即进行同步直流电复律治疗。起始能量为100J（单相）或70J（两相），根据需要向上滴定能量设置。
在稳定患者中，考虑患者是否为SVT伴差异性传导。
●既往发生过类似事件；
●心脏结构正常的年轻患者；
●无猝死或心肌病家族史。
在这些情况下，可考虑进行腺苷或迷走神经干预（Valsalva操作或颈动脉窦按摩）。
注：腺苷偶尔会引起室颤（尤其是 冠心病 患者），因此在此过程中患者应配置除颤器垫。
如果进行腺苷治疗后患者仍有症状，或者患者更可能为VT，则可进行以下方案。
●操作时进行镇静或直流电复律治疗：其为无明显心肺并发症的禁食患者的首选治疗方法。
● 胺碘酮 150mg静脉注射10min；
●利多卡因1-1.5 mg/kg，持续2-3min；
●普鲁卡因每5 min 100 mg，最大剂量为10-20mg/kg。
应纠正血清电解质（钾和镁）至正常状态，并治疗患者的其他情况，如缺氧、心肌缺血和药物毒性（如钠通道阻滞 药物中毒 ）。
总体而言，VT占所有BCT患者的80%；占伴结构性心脏病的BCT患者的95%。如果对诊断有异议，则按VT进行治疗。
07
上述患者潜在的诊断是什么？
图1为继发于WPW综合征的逆向型AVRT的心电图表现。患者既往有过心悸病史，且通过腺苷成功终止。
本次入院后，患者进行Valsalva动作后成功恢复窦性心律，QRS波立即变窄。基线心电图显示窦性心律，PR间期为110ms，有细微的δ波。电生理试验证实了右侧旁路预激（B型WPW）。超声心动图显示心脏结构正常。
患者口服氟卡尼治疗后出院，并计划进行旁路消融。
医脉通编译自: Ed Burns. Puzzling Paroxysmal Palpitations. LITFL. CLINICAL CASES. Nov 3, 2020.
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