关于轻中度抑郁的长期治疗，专家为你详细解答！

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轻中度抑郁症长期治疗的赛道上，看植物制剂如何赛出佳绩。

近年来，随着抑郁症发病率的逐年提高，人们对心理和精神问题日益重视，抗抑郁药在临床中的应用也越来越广泛，且需长期治疗才能有效降低疾病的复发。在药物长期治疗过程中，疗效和安全性是医生与患者共同关注的热点话题。本期我们共邀请了10位相关领域的专家针对轻中度抑郁症长期治疗过程中的用药选择、药物疗效和安全性、指南推荐等话题进行深度探讨。

Q1

抑郁症有着什么样的特点，给人们带来了怎样的危害？

宁夏回族自治区人民医院 王巍 主任医师

抑郁症是最具多样性的疾病之一 ，从“情绪低落”到严重疾病均包含其中。抑郁症最重要的症状包括情绪低落、无幸福感、兴趣缺失、动机障碍以及存在自杀倾向。基于这些症状，抑郁症对生活质量的影响甚至超过了很多躯体疾病。

严重抑郁症容易诊断，但较轻抑郁症则不容易识别。在临床实践中，很多表现为躯体障碍的患者因就诊科室有误，容易误诊导致耽误了治疗。还有患者意识到自己可能是抑郁症，但由于误以为抑郁症是一种丢人的疾病，因而拒绝就医。有调查显示约70%-80%的病人未能作出抑郁症诊断，可见抑郁症的识别率、诊断率及治疗率均很低。

如果抑郁症得不到及时合理的治疗，可显著影响个体心身健康，损害社会功能，为家庭社会带来沉重负担。因此如果出现情绪低落、无幸福感、兴趣缺失、睡眠障碍、工作学习能力下降等症状，应及时进行诊断和治疗。

Q2

对于抑郁症评估诊断，我们一般通过什么样的方式进行呢？

哈尔滨医科大学附属第一医院 辛凤 副 主任医师

迄今为止，抑郁障碍的病因和发病机制还不完全清楚。抑郁障碍与较多躯体疾病相关，同时许多精神疾病也伴有抑郁情绪。因此对有抑郁症状的患者进行全面评估是正确诊断与治疗的开始。对于存在抑郁症状的患者，应当进行完整的生物、心理和社会学评估，其目的是为了对抑郁障碍进行鉴别诊断，准确的评估也有助于指导治疗。

当前我国诊断抑郁症使用的标准是《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10版诊断标准，诊断内容主要包括：临床症状、严重程度、病程、排除标准。抑郁症的核心症状有情绪低落、兴趣减少、愉快感缺失、精力不足等；抑郁症对社会功能的损害程度可由社会功能评估量表进行评定；病程至少为2周或以上，起病急且严重的患者可酌情考虑为抑郁症；需要排除脑肿瘤、脑卒中、精神疾病、药物导致的抑郁等。

此外，常用的标准化患者自评量表和临床量表可用于评估患者抑郁症状的严重性。专科医生在临床工作中常使用的有汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和蒙哥马利抑郁量表（MADRS）。常用的自评量表包括9条目简易患者健康问卷（PHQ-9）、抑郁自评量表（SDS）等。

Q3

目前在抑郁症的治疗方面，主要有哪些治疗方法？

临夏州人民医院 马晓平 主任医师

目前，抑郁障碍可通过药物治疗、心理治疗、物理方法及社会治疗等手段进行治疗。药物治疗包括选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、五羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制剂（SNRIs）、三环类抗抑郁药（TcAs）、植物制剂等，目前药物治疗中SSRI使用较为普遍。物理治疗包括电休克治疗等，心理治疗包括认知行为治疗（CBT）等。

抑郁症的治疗目标主要为，提高临床治愈率，提高生活质量和恢复社会功能。在治疗时需遵循急性期、巩固期、维持期、停药期的治疗原则。急性期的治疗，目标是快速缓解患者的临床症状，使患者获得较为稳定的心境。当其临床症状消失后，患者便进入巩固期与维持期，巩固治疗的目的是在疾病症状完全缓解之后，进一步帮助患者恢复个人社会功能，并防止疾病的复发。维持治疗结束后，病情稳定，可缓慢减量至停药，并密切监测病情变化。

Q4

SSRIs作为使用较为普遍的抗抑郁药，存在哪些局限性？

黑龙江中医药大学附属第一医院 刘征 主任医师

SSRIs能够选择性抑制突触前膜对5-HT的回收，改善患者的抑郁症状，已得到广泛应用，但是其不良反应也较为明显。具体表现为头痛、睡眠障碍、焦虑、焦躁感、静坐不能、锥体外系功能障碍等精神神经症状外，还可能出现胃肠道反应、性功能障碍、躁动等症状。

近年来，化学合成类抗抑郁药物安全警示不断，常规化学抗抑郁药物的平均不良反应发生率在15%-30%。相对而言，抗抑郁植物制剂（比如圣·约翰草提取物）则具有更低的不良反应发生率，患者的依从性更好。圣·约翰草为金丝桃科，金丝桃属植物，又名贯叶连翘。原产欧亚大陆，是在欧洲、北美和亚洲广泛分布的一种植物。100多年前列入植物抗抑郁药，用于治疗植物神经功能紊乱、抑郁情绪、焦虑和烦躁不安。

临床上对于抗抑郁药的使用需要根据患者情况，遵循安全性、有效性、经济性、依从性好的原则，进行合理用药，尽量规避或减少不良反应的发生。

Q5

青少年抑郁症的流行病学情况如何，您认为应当如何治疗？

甘肃省第二人民医院 张静霞 副 主任医师

当今社会抑郁焦虑的发生率明显增加，尤其是在儿童青少年中发病率增加较为明显。针对中国青少年的调查结果显示，6-17岁儿童青少年精神障碍的发病率达17.7%。在全球，大约有10%-20%青少年的焦虑、抑郁情绪没有得到有效地治疗。引发抑郁症的重要因素包括以下几项：

（1）生物学因素：多巴胺、5-HT和去甲肾上腺素这些神经递质之间不平衡；

（2）家庭遗传因素：父母有焦虑抑郁等；

（3）社会心理因素：缺乏心理教育，受排挤、暴力，老师与家长过于关注学习成绩等。

青少年抑郁症患者的常用治疗方案包括药物治疗、物理治疗(如生物反馈、经颅磁刺激、艾灸)、心理治疗（绘画治疗、家庭治疗等）。在药物治疗方面，圣·约翰草提取物具有广谱全面的作用机制，并且安全性良好。

Q6

对于抑郁症的治疗，您认为应在哪些方面继续做出努力？

哈尔滨医科大学附属第四医院 马学玲 主任医师

据统计，大约25%以上的女性罹患过抑郁症，大约10%左右的男性罹患过抑郁症，近些年来，抑郁症的发病率在我国呈逐渐上升的趋势。对于抑郁症的治疗，强调综合治疗、量化治疗和个体化治疗。

综合治疗：可以结合实际情况采用药物治疗联合其它治疗方式（如心理治疗、物理治疗等）以发挥更好的治疗效果。

量化治疗：量化治疗是指在抑郁症的治疗过程中，应用一定的测量工具对疾病进行评估，对疗效进行量化，以此来指导调整治疗方案，从而改进治疗效果，降低患者的复发率。

个体化治疗：不同患者的生物学特征不同（病因、病理学特点、发病机制、临床表现等），不同的患者的抑郁亚型和共病情况不同，针对年轻患者和高龄患者的治疗方案也不尽相同。

Q7

在《美国精神医学学会（APA）抑郁症患者治疗指南》中，对抑郁症的药物治疗有哪些建议？

银川市第一人民医院 周保 副 主任医师

APA是美国精神科医生的专业组织，在行内具有全球性的影响力，其出版的《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）是诊断精神疾病的重要标准。在其发布的《APA抑郁症患者治疗指南》（2010版）中提出，一般来说，SSRI、SNRI、安非他酮、TCAs等都具有一定的疗效。

具体选择哪一种药物很大程度上取决于以下因素：(1)患者的偏好；(2)既往对药物的反应；(3)安全性、耐受性和预期的不良反应；(4)伴发的精神或躯体疾病情况；(5)药物的药理学特点（如半衰期、对细胞色素P450酶的影响、其他药物相互作用）；(6)治疗费用。

如果出现较重的不良反应，应当考虑降低剂量或换用另外1种抗抑郁药。例如指南中也提到了安全性较好的植物制剂，指出圣·约翰草提取物用于治疗轻中度抑郁具有不良反应少、药物相互作用小的特点。

Q8

《中国抑郁障碍防治指南（第２版）》对抑郁症的治疗提出了哪些基本的原则？

北部战区总医院 李成坤 主治医师

该指南强调从小剂量开始、单一用药，根据患者的病情变化和耐受情况再确定是否进行剂量调整。抗抑郁药大部分2-4周起效，如果使用某种药物2-4周无效，可考虑改用同类其他药物或作用机制不同的另一种药。换药无效时，可考虑联合使用两种作用机制不同的抗抑郁药。一般不主张使用2种以上的抗抑郁药，因为几乎没有证据表明联用2种以上抗抑郁剂有效，但不良反应发生率明显增高。

该指南强调了全程治疗的理念，在抗抑郁药物治疗的选择上要充分评估患者病情和自身特点，充分体现个体化原则，即每位患者的病情、治疗方案都不一样。治疗中进行疗效和安全性方面的量化监测，提高患者的疗效，降低不良反应，以提高临床治愈率，减少复发。

抑郁症强调综合治疗，抗抑郁药是主要的治疗方法，该指南中主张选用疗效好、安全性高的抗抑郁药，例如一种草药中提取的天然药物——圣·约翰草提取物，临床证明该药物具有广谱的作用机制，安全有效，多国权威指南一致推荐其用于治疗轻、中度抑郁症。

Q9

《英国精神药理学会（BAP）循证指南：抗抑郁药治疗抑郁症》对抑郁症的药物治疗有哪些建议？

兰州市第一人民医院 谢守嫔 主任医师

BAP发布的2015年《BAP循证指南:抗抑郁药治疗抑郁症》指出：

• 在没有特殊因素的情况下，选择耐受性较好、过量使用也较安全的抗抑郁药。

• SSRIs的使用证据较多，是抗抑郁治疗的一线选择，包括氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林、氟伏沙明。

• 较老的TCAs一般应保留在一线药物治疗失败的情况下使用，如阿米替林、多塞平。

• 在伴有精神病性症状的抑郁症中，联合使用抗抑郁药和抗精神病药优于单独使用抗抑郁药或单独使用抗精神病药。

  
  

在选择抗抑郁药时，需要考虑的其他因素包括：患者的偏好、既往对某一药物的治疗反应、既往给药的耐受性和不良反应、可能的不良反应情况（如镇静、性功能障碍、体重增加）、同时存在的躯体疾病、同时服用的药物可能与抗抑郁药发生相互作用等情况，例如糖尿病合并抑郁患者在使用抗抑郁药物的同时，可能会影响患者的降血糖效果。

另外也提到金丝桃属植物提取物（圣·约翰草提取物）可有效地治疗急性轻、中度抑郁障碍，以及焦虑障碍引起的睡眠障碍，疗效与化学抗抑郁剂相当，且安全性良好、耐受性良好，可长期服用。

Q10

《加拿大心境障碍与焦虑障碍治疗协作组（CANMAT）临床指南:成人抑郁症的管理》（2016版）对抑郁症的治疗有哪些方面的指导？

吉林大学中日联谊医院 李薇 主治医师

2016年8月，CANMAT发布了《CANMAT临床指南:成人抑郁症的管理》（2016版）。该指南主要包括6大部分内容，分别为：1.疾病负担和护理原则；2.心理治疗；3.药物治疗；4.神经刺激疗法；5.补充和替代疗法；6.特殊人群（儿童/青少年、女性、老年人）。

指南覆盖的内容较广，在第三部分的药物治疗方面，指南对以下4大类问题给出了建议。

(1)药物管理原则：包括个体化评估和抗抑郁药物选择的因素，不同的人群用药一定是个体化的原则，例如不同年龄患者选择不同的抗抑郁药物。

(2)基于疗效、耐受性和安全性的抗抑郁药物比较：包括2009年以来新批准药物的总结，药物的疗效一定是建立在安全、可靠的基础上。

(3)药物管理的实际方法：包括药物之间相互作用和维持治疗建议，参与药物相互作用的主要的酶系统有细胞色素P450酶，葡萄糖醛酸转移酶（UGTs）和P糖蛋白等。

(4)应对不良反应和治疗耐受性：重点关注抗抑郁药物的转换治疗、辅助治疗的应用以及新兴的药物，关于药物不良反应，存在个体差异，在临床上需要严密观察患者有无严重的不良反应，如果患者出现了不能耐受的不良反应，应及时换用作用机制不同的抗抑郁药物。

总结

在抑郁症治疗中，症状缓解是基础，足量足疗程治疗至关重要。抗抑郁药物长期治疗需遵循安全有效、依从性好的原则，研究证实圣·约翰草提取物治疗轻中度抑郁的效果显著，圣·约翰草提取物的疗效与化学抗抑郁剂相当，良好安全性也已得到多项研究证实，表明其优于传统的化学合成抗抑郁药物，并且被多项国内外临床治疗指南列为推荐用药。

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