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间质性肺疾病诊断不再难！
间质性肺疾病诊断
间质性肺疾病（ILD）是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理基本病变，以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍、一氧化碳弥散量（DLco）功能降低和低氧血症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床-病理实体的总称。ILD并不是一种单独的疾病，是一组累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病。
ILD包含多种肺部疾病，疾病的不同临床表现也有差异，且该病多数为隐匿起病，也为临床及时诊断增添了一定难度。2021年12月9至12日，中华医学会呼吸病学年会于福建厦门召开。会上，来自华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科的张惠兰教授就“ILD诊断进展”一题进行了精彩的讲解与分享，让我们一起来看看吧！
ILD诊断步骤
首先，张恵兰教授对ILD的诊断步骤进行了详细地解读。
一、临床上，可通过以下5个步骤来明确患者是否患有ILD：
Ⅰ：询问患者病史。是否患有进行性加重的呼吸困难、干咳、乏力等；
Ⅱ：进行体格检查。是否有双侧肺底部Vlcro啰音，偶可闻及湿啰音，杵状指等；
Ⅲ：进行高分辨率CT（HRCT）检查。是否有小叶间隔增厚、胸膜下线、网格影伴囊状改变、蜂窝改变、常伴支气管牵拉扩张或肺结构的改变；以及是否有弥漫性肺结节影、磨玻璃影、肺泡实变；
Ⅳ：肺功能检查。是否有限制性通气功能障碍及气体交换障碍，其中，限制性通气功能障碍表现为肺容量[包括肺总量（TLC）、肺活量（VC）、残气量（RV）]均较小、肺顺应性较低；气体交换障碍表现为DLco减少。
这里，张惠兰教授补充道，现在许多新药的随机对照试验（RCT）研究，其试验终点并不是DLco，也是不是DLco/肺泡通气量（VA），而是以用力肺活量（FVC）为其重要的参照标准，因为FVC是评估ILD是否好转的非常重要的指标之一，临床医生需引起重视。
Ⅴ：血气分析。是否表现为低氧血症为主，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）并不增高，而且大多减低，肺泡-动脉血氧分压压差增大。
二、明确ILD的病因也是诊断过程中非常重要的环节。一般来说，医生可通过明确ILD的病因来获悉ILD是原发型还是继发型，这里，张惠兰教授就ILD的病因进行了相关总结，详见表1：
表1
三、在明确ILD及其类型后，就到了判断ILD所处的阶段了， 具 体如下：
1.间质性肺疾病急性加重期（AE-ILD）：指纤维化性间质性肺炎在没有明确诱因时，近1个月内出现的渐进性呼吸困难加重，肺功能下降，可导致患者呼吸衰竭。张惠兰教授强调在这个时期，激素、免疫制剂、抗纤维化等治疗手段应该“多管齐下”，并且做到逐量、全程的治疗。
2.慢性纤维化型间质性肺疾病（PF-ILD）：临床医生需要对纤维化的面积以及疾病的发展是处于进行性还是稳定性进行评估。
3.稳定性：患者已经接受了一段时间的治疗，病情趋向稳定，一般3-6个月或6-12个月来医院复查一次。在这个阶段，临床医生也需要对患者的病情进展进行评估，如面对结缔组织病相关的间质性肺疾病（CTD-ILD）患者，医生要评估患者是CTD和ILD都趋稳？还是ILD活动CTD稳定？又或者是CTD活动ILD稳定？可见，在这个阶段，医生需决定治疗要往哪个方向侧重。
四、对 ILD病情的严重程度（轻度、中度、重度、极重度）的诊断，关系到如何收治患者。张惠兰教授指出，对ILD程度的判断需以肺功能、氧合等数据作为参考（表2）。
表2
五、由于ILD并不是一种单独的疾病，其包括200多个病种。所以，及时诊断出ILD出现合并症及并发症是非常重要的，针对ILD常见的合并症与并发症，张惠兰教授也进行了相关总结，具体如下：
肺栓塞；
气胸（包括纵膈气肿）；
心衰；
肝肾功能受损；
弥散性血管内凝血（DIC）；
感染；
肿瘤。
ILD的诊断新进展
正如前文所说，ILD不是一种单独的疾病，其包括200多个病种，是一个很大的“池塘”！但对于ILD的多种病种有一个简单的区分方法，那就是以“特发性肺纤维化（IPF）”作为其区分界点。
诊断前，应对疑似IPF患者，考虑以下问题来排除其它原因的纤维化ILD，这里，张惠兰教授强调，了解患者病史非常重要！
图1[1]
并且，高分辨率CT（HRCT）依旧是诊断IPF的“金标准”之一。
图2[2]注：UIP：普通型间质性肺炎；BAL：支气管肺泡灌洗
不过，HRCT也存在局限性，如对纤维化早期检测作用不强、辐射较大等，需要探索IPF/ILD早期诊断新方式。接下来，张惠兰教授进行了相关介绍：
1.肺部超声（LUS）：一种无创成像技术，有助于观察早期肺纤维化。
图3[3]
2.细湿啰音定量值（FCQV）可有效区别ILD与正常肺。
图4[4]
图5[4]
3.IPF患者容易出现代谢水平的改变，代谢组学有助于新诊断标志物的开发。
图6[5]
4.INMARK研究显示，CRPM、C3M、CRP、KL-6和SP-D基线水平是IPF患者的疾病进展预测因子。
图7[6]
5.口腔菌群的基线水平与特发性肺纤维化急性加重（AE-IPF）发生相关（图8），其中，福赛斯坦纳菌与放线杆菌比例（Tf/Aa）与AE-IPF发生相关性最强（图9）；并且，稳定IPF患者血清HMGB1蛋白水平升高与稳定IPF患者的DLco%预计值下降与较早发生急性加重显著相关（图10）。
图8[7]
图9[7]
图10[8]
6.定量肺纤维化评分（QLF）变化与年龄可预测IPF患者疾病进展风险（图11、12）。
图11[9,10]
图12[10]
小结：
虽然HRCT是IPF诊断的关键步骤，但其仍存在一些诊断局限。 IPF/ILD早期诊断方式在不断探索。
肺超声是一种无创成像技术，其与HRCT评分高度相关，特异性和敏感性高。
FCQV能有效识别ILD，其诊断结果与影像学诊断的ILD结果高度相似。
与健康对照组对比，IPF患者有40种显著差异性代谢物，未来可进一步研究特定的代谢产物组合对于IPF的诊断价值。
INMARK研究发现CRPM、C3M、CRP、KL-6和SP-D基线水平是IPF患者的疾病进展预测因子。
研究发现，口腔菌群抗体的基线水平与AE-IPF发生相关，其中Tf/Aa与AE-IPF发生相关性最强。
血清HMGB1蛋白水平与IPF患者发生急性加重有关，且水平较高与预后不良显著相关。
定量肺纤维化评分（QLF）变化与年龄可预测IPF患者疾病进展风险。
非IPF-ILD的诊断新进展
其实，IPF也是ILD中的“沧海一粟”，众多非IPF的ILD诊断需求仍待满足。
图13
这里，张惠兰教授怡以系统性硬化病相关间质性肺疾病（SSc-ILD）为例，向我们介绍了非IPF-ILD的诊断方法新进展。
1.HRCT仍是诊断SSc-ILD的“金标准”。
2.肺功能检测（PFTs）、肺部听诊和胸部X线检查是SSc-ILD的筛查方法。
图14[11,12]
3.FVC的加入提高了临床算法监测SSc-ILD的敏感性。
图15[13,14]
3.肺超声可用来监测ILD的存在。
图16[15,16]
4.肺超声检测SSc-ILD的灵敏度很高，但依赖于研究者和操作者。
图17[17,18,19]
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本文首发：医学界呼吸频道
本文整理：CTS记录组
汇报专家：张惠兰
责任编辑：戴戴 章丽
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