作者 | 陈燃
单位 | 重庆市江津区西城医院
前 言
凝血项作为入院及术前常规检查，目的是为了了解患者的止血功能，防止术中大出血而让人措手不及，主要包括PT、APTT、TT、FIB。对于凝血结果的审核也是小心谨慎，但是难免工作中也会遇到一些让人费解的异常结果，比如我在轮转临检岗位时遇到一例TT结果测不出来的案例。
案例经过
主要病史：患者老年男性，入院前反复心悸、胸闷10+年，加重伴头昏、血尿2+天，门诊以“血尿、高血压病、脑梗死”收入内一科。患者此次发病以来，焦虑，精神萎靡，食欲减退，睡眠差，一般情况差，大小便无明显异常。
既往史：51年前，患者因“左侧胸膜炎“导致“左侧脓胸”在重庆医科大学附属第一医院住院诊治，行“胸腔闭式引流术“及左侧肺脓肿空腔压缩术治疗”。5年前，患者在重庆市中医院行“右侧颈动脉内壁破裂支架植入术”，术后坚持服用”达吡加群1sBid"治疗。
否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。否认外伤及输注血液制品史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。否认糖尿病史。有“高血压病史8年”，病程中收缩压最高达180.0+mmHg，未服用降压药治疗。有“痛风病史10年"，反复发作双足踝关节、足趾关节、双手腕关节、指关节肿胀疼痛，逐渐出现“痛风性关节炎”，坚持服用“非布司他片1sqd”治疗。其余系统回顾无重要内容记载。
体格检查：T：36.0°C，P：110次/分，R：19次/分，BP：182/96mmHg，发育正常，神志清楚，精神萎靡，反应力变慢，应答切题，无黄染，面部稍水肿，双足踝关节疼痛，左手及腕关节肿胀疼痛。
随机指血糖：8.6mmol/L。
心电图：心房纤颤，ST段改变。
头颅CT：双侧基底节区腔隙灶。
胸片：左侧胸廓塌陷，缩小，左肺未见显示，考虑术后改变，右肺纹理增多、增粗，胸椎向右侧弯。
实验室检查
肝功能 TG：1.77mmol/L（0.34-1.70）。
肾功能 T-Ca：1.72mmol/L（2.10-2.52）、CysC：1.51mg/L（0.00-1.15）、P：0.53mmol/L（0.85-1.51）、β2-MG：3.7mg/L（1.00-3.00）。
甲功七项结果正常。
心肌损伤标志物BNP：0.15ng/mL（0-0.1）。
血常规 Lym%：9.8（20.0-50.0）、Neu%:86.9（40.0-75.0）。
凝血六项 PT:12.5(9.0-14.0)、APTT:37.7(20.0-40.0)、TT:﹡﹡(14.0-21.0)、FIB:4.91(2.0-4.0)、INR:1.07(0.8-1.5)、FDP:3.0(0.0-5.0)、ATⅢ:115.6(75-125)。
此时，当我看到TT结果为星号的时候一头雾水，平时TT结果一般都比较稳定，很难出现星号的情况，上机重测依然如此。查看TT反应曲线，仪器提示无凝集，跟正常曲线相比较几乎是一条直线。
于是我按照科室异常结果复核的程序开始进行反推。科室所用仪器采用凝固法检测TT，仪器运行正常，前后标本结果无异常。当天质控均在控，标本前后未换试剂，所有凝血标本均由我一人检验，患者标本无脂血、溶血、黄疸、凝块。人为、仪器、试剂等因素均已排除。
于是我按照TT说明书上的操作进行手工法，结果三次结果均大于300S，我们仪器TT上限为160S，难怪会出现星号的情况。
因此主要原因还是集中在患者本身上，会不会是凝血因子生成受影响呢？但是肝功能及其他凝血结果显示正常，体内有类似狼疮抗凝物质？
但询问临床医生后未有明确结果，于是咨询工程师，工程师表示此种情况一般抗凝药影响最大，如肝素、华法林、阿司匹林等，但以上药物患者均未服用，工程师提到现在还有新型口服抗凝药物，阿哌沙班、利伐沙班、达比加群等，此时，当我看到“达比加群”四个字的时候想到病例上写到患者5年前做了颈动脉支架植入术后一直在服用达比加群，询问临床医生后也得到确切答复，原因找到了，工程师建议我TT结果出大于检测上限，因为即使重新抽血意义也不大，在跟临床医生沟通后这个结果也顺利发出，但其中缘由并没有完全解决，达比加群为什么会影响TT？又是怎样影响呢？
案例分析
在了解达比加群之前，我们先回顾下TT含义。
TT：凝血酶时间测定，是指血浆中加入“标准化”的凝血酶后，血浆纤维蛋白原转化成纤维蛋白所需的时间。由此可见，要想让它不凝固那就要影响其中的凝血酶。
达比加群是直接凝血酶抑制剂，跟华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子的活化相比有较大的不同，它是直接抑制凝血瀑布中的单一凝血因子，如Ⅱ因子，通过结合凝血酶的纤维蛋白特异结合位点，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻断了凝血瀑布网络的最后步骤及血栓形成。达比加群还可以从纤维蛋白—凝血酶结合体上解离，发挥可逆的抗凝作用。具有可预测、稳定的抗凝效果，同时较少发生药物相互作用，无药物食物相互作用。
所以我们可以知道，达比加群确实是可以影响TT检测结果的，有研究表明，TT对血中达比加群高度敏感，低于治疗浓度的达比加群也可延长TT，如60ng/mL 血药浓度往往会使患者的TT延长>300s [1]，这也证实了之前手工法所做结果>300s，该药口服给药后1小时左右即可起效，2小时左右其药物浓度达高峰，半衰期约为12小时，80%左右以原形的形式经肾脏排泄[2]，而且TT对于达比加群过于敏感，一般不做为凝血功能检测指标，但可以当做定性指标来看，判断体内是否还存留有药物残留。
最终，TT结果星号的原因就找到了，今后也会在工作中继续关注类似药物对凝血结果的影响。
总 结
作为检验工作者，一丝不苟是基本要求，当看到结果异常的时候我们应该学会进行反推，我们可以从人员、机器、试剂、方法、环境等因素寻找原因，而不是在未弄明白原由前就将报告发出去，而造成临床误会。新型抗凝药除了作用于Ⅱ因子的达比加群，还有作用于Ⅹ因子的利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等，在工作中我们应该做到举一反三，而不仅仅局限于一处，只有这样经验积累才能更多。
参考文献
[1]高桦.任静.门剑龙.曾经困惑——达比加群酯治疗的实验室监测[J].临床检验杂志，2019,37(11)：806-809
[2]BlechS, Ebner T, Ludwig E, et al. The metabolism and disposition of theoral direct thrombin inhibitor, dabigatran, in humans[J]. Drug MetabDispos. 2008，36(2):386-99.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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