作者 | 蔺丽玲 石磊 吴康 陈明坤 陈燕 刘善荣
单位 | 海军军医大学第一附属医院实验诊断科
前 言
我国白血病发病率为2.76/10万，本病发病率占白血病的2%，病因尚不明确，且与多种疾病有着密切联系,Au等报告36%的HCL患者发生了第二肿瘤[1]，也有研究组在2月7日的《美国国立癌症研究所杂志》（JNatlCancerInst2007）上报告，毛白诊断后25年所有第2种癌症的累积可能性为31.9%。
包括急性髓系白血病，前列腺癌，胃肠道肿瘤，提示HCL本身是第二肿瘤发生的重要原因，所以对HCL患者的早期诊断治疗，严密观察，随访和第二肿瘤的早期预防是十分必要的。因此HCL早期诊断和早期治疗的临床意义重大，现将一例抗凝剂血涂片为形似II型异淋但无抗凝剂血涂片为典型毛细胞的案例报告如下。
案例经过
患者，男，76岁，主诉乏力两个月，发热，无咳嗽、咳痰，咯血，无胸痛，无四肢及面部浮肿。因症状无明显改善，来我院发热门诊就诊。
该患者体格检查：体温38.5℃，心率71次/分钟，血压120/72mmHg。胸廓未见异常，双侧叩诊无浊音、过清音。双侧肺无胸膜摩擦音。查血常规：白细胞计数54.07×109/L，淋巴细胞89.8%，血小板计数46×109/L，余无殊。
案例分析
该患者入院查血常规：白细胞计数54.07×109/L，淋巴细胞89.8%，红细胞计数3.38×1012/L，血红蛋白96g/L，血小板计数46×109/L。血细胞分析仪报警散点图（见图1）：淋巴细胞群在荧光方向增高，该细胞内核酸含量较正常淋巴细胞稍高，侧向散射光方向细胞群明显偏右，由此判断该区淋巴细胞明显增加，可能存在异常细胞，非正常淋巴细胞。
图1 血细胞分析仪散点图
血细胞分析仪i-Message（见图2）报警：提示有异常淋巴细胞或原始细胞存在。
图2 血细胞分析仪i-Message报警
直接推片染色镜检形似II型异淋（见图3）：胞体偏大，胞浆丰富，淡蓝色呈花边型，裙边样，周边明显深染，染色质致密，隐约可见核仁。
图3 瑞-吉氏染色见Ⅱ型异淋（×1000）
比例高达80%，其中少许细胞形态跟变异型毛细胞（见图4）极为相似：胞体较大，呈短绒毛状突起，亦可见宽大褶皱，可见伪足突起，分布不均；胞质量较多，淡蓝色；胞核圆形、折叠或双核，核染色质致密，核仁明显。
图4 瑞-吉氏染色见变异型毛细胞（×1000）
值得注意的是，采集无抗凝剂血样推片镜检结果为纤细不规则的小突起，如毛刺状和锯齿状，有时为细长毛发状，胞质中等量，淡蓝色，胞核圆形，卵圆形或肾形，多不见核仁或单个小核仁，即典型毛细胞（见图5）。
图5 瑞-吉氏染色见典型毛细胞（×1000）
案例总结
毛细胞白血病（HCL）是一种B淋巴系细胞恶性增生的慢性白血病[2]，于外周血和骨髓中出现毛细胞，即在显微镜尤其是电子显微镜下可见很明显的毛状突起为特征[3]。患者并无浅表淋巴结肿大的特征与慢性淋巴细胞白血病不同。
本病以中老年人多见[4]，起病隐匿，常出现感染、贫血、出血、体重下降和畏食，这与急性白细胞症状相似。经干扰素或核苷类药物等治疗后，总有效率达90%。在此类人群中，早期准确诊断及早治疗是提高患者生存率，减少死亡率的最有效的方法。因此，外周血涂片细胞形态的准确辨识一直是血液学疾病的研究重点。
专家点评
毛细胞白血病根据其细胞形态分为典型性毛细胞白血病和变异型毛细胞白血病。其中，典型性毛细胞白血病较为多见。
目前毛细胞白血病检测诊断手段主要包括：血常规检查、骨髓穿刺检查、CT检查、流式细胞DNA分析、染色体检查等。外周血涂片细胞学检查是对血液学疾病进行初步异常细胞形态鉴别的一种检查方法。
通过涂片的细胞学、染色体和DNA倍体的联合检查，可极大提高对血液学疾病诊断的灵敏度和特异性。有些白血病患者，特别是受药物和自身因素等或EDTA.K2抗凝剂干扰出现白细胞形态学改变[5]，而使白细胞原始形状在形态学上难以定位，排除EDTA.K2抗凝剂干扰可帮助诊断及鉴别诊断。
此次在无抗凝剂血涂片中查见典型毛细胞群，镜下表现为：纤细不规则的小突起，如毛刺状和锯齿状，有时为细长毛发状，胞质中等量，淡蓝色，胞核圆形，卵圆形或肾形，多不见核仁或单个小核仁。
后该患者抽取骨髓送至血液内科，其骨髓象结果：骨髓增生明显活跃，骨髓略有干抽；可见到较多典型毛细胞；粒系、红系、巨核系细胞可受到不同程度的抑制。免疫组化检查结果如下：CD19(+),CD20 (+), CD25(+),CD11c(+)，遗传学检查结果为：2q11和5q13异常，为典型毛细胞白血病。
外周血细胞形态学检查是一种易操作、廉价、微创的初诊方式[6]。我们通过患者外周血涂片细胞形态学检查[7]发现大量典型毛细胞，为临床尽早诊断提供依据。
参考文献：
[1]AuY，Klasa RJ，Gallagher R，etal.Second malignancies in pa 2 tients with hairy cell leukemia inBritish Columbia，a202year ex 2 pertinence[J].Blood，1998:92（4）：1160–1164.
[2]乔静巧，赵霄晨，白海.毛细胞白血病临床特征及相关实验室诊断分析.现代肿瘤医学，2018:26（2）：260-263.
[3]叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程.第4版.北京：人民卫生出版社，2015.
[4]李琼琼,王瑞仓，李杰，李燕.毛细胞白血病合并甲状腺癌一例报道及文献复习.中国综合临床.2017;33（1）：73-74.
[5]颜宇飞,张庆五.EDTA-K2抗凝剂对外周血淋巴细胞形态的影响.临床应用研究.2015;3：287-288.
[6]张海燕,杨红霞，戴剑峰.重视血液细胞形态学分析在临床中的应用价值.临医药前沿.2017;7（5）：237-238.
[7]王黔.血涂片分析在血常规检验中的重要分析.中外女性健康研究.2016;12：159，170.
END
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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