惊了！一次常规的灌肠差点引爆肠道

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小王今天中午下夜班在家休息时收到了护士长和主任的夺命连环电话。原来，今天早晨小王夜班时，一预约肠镜检查的患者喝了很多泻药，排出的大便仍有渣滓，不能达到肠道准备要求。这时候，患者要求灌肠，考虑到离肠镜时间快到了，小王于是常规用「生理盐水 + 开塞露」清洁灌肠后，终于患者排出的灌洗液达到了要求。小王自觉为患者做了一件好事呢，可却受到主任和护士长的严厉批评：说她今天差点引爆患者的肠道......

做肠镜会爆炸？

Are You Kidding Me？

是的，这不是玩笑！当然了，这种事情发生的几率是极其小的，而且普通的结肠镜检查是不会出现肠腔内气体爆炸的，只有在做一些肠镜治疗时，比如息肉切除、止血、切除肿瘤等，在电凝或者电切时出现电火花，正好肠腔内有适量的可燃性气体，才会出现爆炸的可能性。

这位患者做肠镜时发现息肉，真准备行息肉电切时，幸亏主任多问了一句，才知道患者检查前行灌肠的操作，及时停止了手术，避免了一场恶性医疗事件发生。

听到这里，小王心有余悸，赶紧查资料认真学习。

原来，肠腔内气体爆炸在临床上早就发生过，而且专门有人做了相关的研究，告诉我们如何才能避免做肠镜时发生肠腔内气体爆炸。

法国科学家Emmanuel Ben-Soussan认为，发生肠腔内气体爆炸必须达到天时地利人合——适当的可燃性气体，氧气以及电火花。肠腔内的可燃性气体主要有氢气和甲烷两种，主要来自定植于肠道的大肠杆菌，这些细菌会发酵某些食物成分，释放出这些可燃气体。肠道准备剂也可能存在类似的影响，过去医生常用的肠镜前的肠道准备剂——甘露醇和山梨醇，经大肠杆菌发酵以后会大量产生氢气和甲烷。所以，预防肠腔内气体爆炸的最好方法（之一）就是不使用甘露醇或山梨醇作为肠镜治疗前的肠道准备药物。不过常规的肠镜诊断性检查仍然可以使用甘露醇（因为不需要用到电火花）。

在知网检索关键词“肠镜”和“肠腔气体爆炸”，发现相关的文献和病例非常的少。其中有一个病例，患者，男，72 岁，诊断：多发性直肠息肉。行肠镜检查时发现多发性直肠息肉。行0.1%的肥皂水清洁灌肠三次，解大便为清水样，肠道准备充分。在静脉麻醉结肠镜下行直肠息肉电切术，医师在行直肠息肉电切时突听到“嘭、嘭”声，声音巨大，立即停止操作并将患者送到放射科行透视，检查示：直肠下端破裂。积极做好术前准备，在手术室行肠切肠吻合术。

这个病例中，并没有用到甘露醇和山梨醇，却依然发生了肠腔内气体爆炸，为啥捏？

其实，肠道准备剂并非唯一影响肠腔内可燃性气体含量的因素。Ben-Soussan还对不同的肠道准备方法——口服导泻剂与灌肠，进行了比较。结论是相比口服肠道准备剂（非甘露醇），灌肠后肠腔内可燃性气体的含量更高，发生肠道爆炸的几率也比较高。

解决了可燃性气体的问题后，对于如何减少肠腔内氧气的问题，则应该从肠道内注入的气体着手。一般内镜医生都会注入空气使肠腔隆起，氧气就是这样进入肠腔的。因此要减少肠腔内的氧气，只要在做肠镜时，使用惰性的二氧化碳，氧气的问题也迎刃而解。

也就是说，只要做好这三点也就再也不用怕发生肠腔空气爆炸这样的事情了！

一、不使用甘露醇和山梨醇作为肠镜治疗的肠道准备剂；

二、肠镜治疗前不行灌肠准备；

三、使用二氧化碳进行肠道充气。

肠道清洁剂该怎么选？

在《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）》中指出，目前临床上常用的肠道清洁剂各具特点，口服肠道清洁剂的选择需要综合考虑患者的基础疾病、接受程度、诊疗目的、制剂优缺点以及用药史等因素，并予以针对性的指导。理想的清洁肠道时间不应超过24h，内镜诊疗最好于口服清洁剂结束后4h内进行（无痛结肠镜检查建议在6h后进行）。

1. 聚乙二醇电解质散（PEG）

PEG是目前国内应用最普遍的肠道清洁剂，作为容积性泻剂，通过大量排空消化液来清洗肠道，不会影响肠道的吸收和分泌，从而不会导致水和电解质平衡紊乱。孕妇和婴幼儿首选用药，缺点就是价格比较贵。

使用方法：在内镜检查前4~6h，服用PEG等渗溶液2~3L，每10min服用250mL，2h内服完。如有严重腹胀或不适，可放慢服用速度或暂停服用，待症状消除后再继续服用，直至排出清水样便，可以不再继续服用。对于无法耐受一次性大剂量PEG清肠的患者，可考虑分次服用方法，即一半剂量在肠道检查前1d晚上服用，一半剂量在肠道检查当天提前4~6h服用。

常见不良反应：腹胀、恶心和呕吐，罕见过敏性反应如荨麻疹。

2. 甘露醇

既往甘露醇溶液也用于结肠镜前的肠道准备，属高渗性泻剂，可于30 min内口服10%甘露醇溶液1000 mL，但因肠镜下电凝或电切会引起气体爆炸风险，目前已不建议用于结肠镜治疗。

3. 硫酸镁

硫酸镁是传统的肠道准备清洁剂，因其服用水量少，可随后增加饮水量，患者依从性好，价格便宜，国内应用也较为普遍。

使用方法：在内镜检查前4~6h，硫酸镁50g稀释后1次性服用，同时饮水量约2000 mL，大多数患者可以完成充分的肠道准备。

不良反应：由于镁盐有引起肠黏膜炎症、溃疡的风险，造成黏膜形态改变的可能性，不推荐确诊及可疑的炎症性肠病患者服用，慢性肾脏疾病的患者也不宜使用。

4. 磷酸钠盐

高渗的磷酸钠溶液是将水分从肠道组织吸收到肠腔中，与PEG相比，肠道清洗效果相似，但是口服磷酸钠溶液剂量少（1500 mL），患者依从性好，腹胀、恶心和呕吐等胃肠道不良反应小，在镁盐、PEG无效或不可耐受的情况下可以选用。

使用方法：建议分2次服用，每次间隔12 h，可在内镜检查前1d晚上6点和内镜检查当天早上6点各服1次。每次标准的剂量为45 mL，用750 mL水稀释，建议在可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样大便。

不良反应：因磷酸钠盐制剂是高渗性溶液，在肠道准备过程中可伴有体液和电解质紊乱，因此在老年人群、慢性肾病、电解质紊乱、心力衰竭，肝硬化或者服用血管紧张素转换酶抑制剂的患者中慎用。

5. 中草药

国内常用制剂为番泻叶或蓖麻油，在某些单位尚作为肠镜前的肠道清洁药物。

使用方法：于结肠镜检查前晚用番泻叶20g+400 mL开水浸泡30 min饮服，也可以加番泻叶20倍水量，80℃水温浸泡1h。蓖麻油一般于检查前6~8 h服用，一般在服药后0.5~1 h开始腹泻，持续2~3 h。

不良反应：番泻叶引起腹痛、腹胀等不良反应较常见，而且有时会导致肠黏膜的炎症改变。

还有观点认为，只要通过换气法用二氧化碳换出肠道内的可燃性气体和氧气，即可避免爆炸的发生，同时相对于聚乙二醇，甘露醇也更便宜，适合经济条件差的患者。