审病求因，国医大师张灿玾治疗泄泻经验分享

国医大师张灿玾幼承庭训，立志济人，从事临床、教学及文献研究60余年。 张灿玾治疗泄泻主张首先应审明病因，次辨寒热虚实，分别用药。 现将其治疗泄泻经验总结如下。

慢性泄泻当责脾肾

张灿玾指出，慢性泄泻当责脾肾。脾主运化、主统血、主升清散精。脾虚运化功能失常则见大便溏薄，胃口不佳，神疲乏力，嗜睡，口淡，面白无神，舌质淡白，脉细弱。慢性泄泻还与肾有关。由于泄泻日久，累及肾脏，致肾阳虚；亦可由肾阳虚，不能温煦脾阳所致。

张灿玾以参苓白术散加减治疗脾虚泄泻，屡用屡效。其谓：凡泄泻者，虽由脾虚而致，然其消化之功必有所损，肠胃中常有留滞之物，故可加鸡内金，既有消导之力，又具收涩之用。若有滑泄甚者，可加炒乌梅、煨肉豆蔻、煨草果以固涩，甚则可加罂粟壳以禁固之。脾肾阳虚者可用酌加附子、干姜等温肾阳之药。

医案一

男，老年。患者于2006年9月始患腹泻病，排泻物为黄色稀汤，并夹有不消化物，如黄豆大。症状最严重时，每日八九次，从早晨至中午为排泻高峰期，晚上至半夜时不泻。但患者无腹痛，间或有腹胀感。患病之初，服用过止泻药，但日久未愈。经当地医院检查、化验，又做细菌培养，大便未见异常，故按医嘱服整肠生一类药物，但多日无效。改服中药，先后服汤药数十剂无效。患者停止服药，改为食疗，每天早餐吃羊肉萝卜汤，腹泻好转，但未根除，饮食稍有不慎即复发，每日腹泻四五次，过一二天后好转。

方药：太子参10g，炒白术10g，茯苓10g，薏苡仁15g，砂仁6g，莲子肉6g，炒山药10g，桔梗6g，鸡内金15g，炒乌梅6g，煨肉豆蔻6g，煨诃子6g，葛根6g，炙甘草3g。水煎温服。患者服药数剂后即好转，服28剂药后病愈。

按 本案患者腹泄，排泄未消化物，是由于脾虚不化所致。后服羊肉萝卜汤，羊肉味甘而不腻，性温而不燥，具有补肾壮阳、暖中祛寒、温补气血、开胃健脾之功，熟萝卜能下气消谷、温中、补不足、宽胸膈、利大小便，二味合用，能补肾壮阳、暖中祛寒、开胃健脾，故采用食疗法进行治疗，腹泻好转。但病未根除，仍时有复发。因患者久泄，张灿玾处参苓白术散加鸡内金、炒乌梅、煨肉豆蔻、煨诃子、葛根治疗。其中参苓白术散补气健脾，渗湿止泻；炒乌梅收敛生津；肉豆蔻温中涩肠，行气消食；诃子苦涩降敛，固脾止泻；葛根升阳止泻。诸药合用，共奏健脾止泻之功。

医案二

男，中年。患者素体虚弱，食欲欠佳，时有大便失调。近日便稀溏，夹有不消化食物残渣，每日数次。患者全身无力，动则气短，面色萎黄，舌淡红，苔薄白，脉浮无力。

方药：人参2钱，炒白术3钱，茯苓2钱，炒白扁豆3钱，莲子肉3钱，薏苡仁3钱，炒山药3钱，砂仁2钱，桔梗1钱，炙甘草1钱，生姜3片，大枣3枚（去核）。水煎温服。服药2剂后复诊，未见好转。

张灿玾细察之后，认为是脾、肾阳虚较重，仅借四君子汤等之力，不足以救其阳衰之势，当用辛热之药以扶其阳。

方药：人参2钱，炒白术3钱，茯苓2钱，炒白扁豆3钱，莲子肉3钱，炒山药3钱，薏苡仁3钱，砂仁2钱，桔梗2钱，干姜2钱，制附子2钱，炙甘草1钱。水煎温服。服药2剂后复诊，大便次数减少，胃纳转佳。续服2剂，腹泻止，体力好转，遂停药。

按 本案首断脾虚泄泻，处以参苓白术散，但未奏效，张灿玾再三思之，认为患者素体虚弱，且泄泻日久，不仅脾虚，且伤及肾阳。肾阳虚，命门火衰，致脾失温煦，运化失职，水谷不化，升降失调，清浊不分，而成泄泻。虽有补气健脾止泻之药，但不能奏效，当兼温肾阳，故加制附子温暖肾阳、干姜温中祛寒。譬如锅中水寒，于锅底加柴，则锅中自然水暖。有肾中命火之温煦，脾阳自然健运。

暑湿泄泻当祛暑化湿利水

夏秋之际，是泄泻多发季节，患者多外伤暑邪，内伤脾胃，症见排便次数增多，粪质稀薄，甚至泻下如水样、恶心呕吐、腹痛、肠鸣并兼有烦热、头重、口渴、舌白腻、脉濡。张灿玾指出其治则为祛暑化湿利水，方选不换金正气散或藿香正气散加减。

男，老年。患者年老体衰，夏秋之际出现恶心泄泻，腹中雷鸣，腹部痞满，乍轻乍重，口渴身倦，舌淡红，苔滑腻，脉浮缓。

方药：苍术3钱，厚朴2钱，陈皮2钱，猪苓2钱，泽泻2钱，佩兰3钱，藿香3钱，白扁豆3钱，神曲3钱，炒麦芽3钱，炒山楂3钱，生甘草1钱。水煎温服。服上方1剂后复诊，病情减轻。续服1剂，病退。再服1剂病愈。

按 患者年老体弱，又感夏秋暑湿之邪，侵入肠胃，遂致腹泻。处以不换金正气散加减。不换金正气散见于《太平惠民和剂局方》，能正不正之气，故名“不换金正气散”。方中藿香、佩兰理气和中，辟恶止呕，兼治表里，苍术除湿运脾，厚朴、陈皮行气消满除胀，猪苓、泽泻、白扁豆清热利水，使水湿从小便而去，加神曲、炒麦芽、炒山楂加强消导之力，共奏祛暑化湿、利水止泻之功。

湿热泄泻当清热利湿止泻

湿热泄泻为肠道受湿热之邪侵袭所致，症见大便泄泻，腹痛腹胀，泻下急迫，里急后重，便黄而黏，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，口臭口苦，小便短黄。张灿玾治疗此类泄泻以清热利湿止泻为主，方选葛根芩连汤加减。

男，中年。因饮食不当，突发腹泻，肛门灼热感，伴有口渴，小便黄赤，身热，舌红苔黄，脉沉数。

方药：黄连2钱，黄芩2钱，葛根2钱，白芍3钱，木香1钱，生甘草1钱。水煎温服。服上方1剂即见效，泄泻减轻，2剂病即愈。

按 葛根芩连汤首见于《伤寒杂病论》，治疗太阳病表证未解误下，邪陷阳明。今治湿热之邪积于肠胃之泄泻。方中葛根，从里以达于表，从下以腾于上。黄连能清热坚肠，李时珍称“黄连治目及痢为要药”，并举例曰：“古方治痢：香连丸，用黄连、木香；姜连散，用干姜、黄连；治肝火，用黄连、吴茱萸……治下血，用黄连、大蒜。”黄芩降火清金。黄芩、黄连配伍，坚毛窍而止汗，坚肠胃以止泻。原方加白芍、木香，其中白芍、甘草相合既能缓急止痛，又能养血敛阴；木香辛苦温，能温中行气止痛，与黄连相伍，寒温协调，黄连得木香寒而不滞，木香得黄连温而不燥，诸药配伍有清热厚肠止泻之功，效果较好。

来源｜中国中医药报，文｜ 山东中医药大学李玉清 朱毓梅 张鹤鸣。转载请注明出处。

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