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以问题为导向的临床思维训练营
第二期
国际华人麻醉学院（ICAA）
—郑州大学附属郑州中心医院
10月09日，国际华人麻醉学院（ICAA）联合我院麻醉与围术期医学科开启第二轮的病例讨论-以问题为导向的麻醉临床思维训练营！
ICAA专家刘虹教授（美国加州大学）、童传耀教授（美国维克森林大学）、周少凤教授（美国德克萨斯州大学）、孟令忠教授（美国耶鲁大学）与国内知名麻醉专家薛张纲教授（复旦大学中山医院）进行在线讨论点评并对本次病例讨论质量给予高度肯定，本次训练营吸引了12万人次麻醉医生在线学习。
以下是张晨曦老师的病例讨论内容分享，并对专家提出的问题进行了详细解答，如有不足之处，欢迎麻醉同仁批评指正！
Q1
高龄病人的医疗保健
a. 这个病人是住在农村还是城市里？
b. 这个病人有医疗保健和定期的医疗健康访视吗
c. 这个病人有家人吗，儿子女儿吗？
d. 这个病人是与家人一起住，还是独自生活？
e. 每次看病时怎样来医院的？
A:患者居住于郑州市区，但未进行定期体检，有1哥1弟2妹1女，现与女儿同住，每次就诊时乘车至医院大门，步行至病区
Q2
两年前已经诊断为严重主动脉瓣狭窄
a. 那时候病人有症状吗？
b. 当时是怎样告诉病人和家属的？以及治疗和随访的计划？
c. 病人知道她有心脏病以后的反应，愿意配合治疗吗？
d. 请告知当时治疗方案用药
A：
2018.7.24-8.2住院期间心超示主动脉瓣重度狭窄(流速约4.1m/s，压差70mmHg)，无明显症状，未予治疗。30%至47%的超声心动图严重AS患者在诊断时没有症状[1]。
2020.3.25-4.15，患者出现心悸症状，考虑心功能不全急性发作，给予呋塞米片10mg日1次、美托洛尔缓释片23.75mg日1次，患者配合治疗。
[1]Whitener SK, Francis LR,et al. Asymptomatic Severe Aortic Stenosis and Noncardiac Surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2021 Mar;25(1):19-28.
Q3
Q3. 类风湿关节炎
a. 什么是类风湿关节炎？诊断标准有哪些？
b. 除了类风湿因子阳性，请提供其他有关的必要证据(X线)
c. 在老年病人类风湿关节炎与骨关节炎的临床特征差别？
d. 这个病人的类风湿关节炎方案，“抗炎、改善骨质代谢、补钙、止痛” 会有效吗？
A:类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性自身免疫性疾病，以周围关节为主，最终导致关节畸形和功能丧失。
治疗首选DMARDs；糖皮质激素、非甾体抗炎药、靶向生物制剂及植物药可作为辅助用药。
本例患者使用非甾体抗炎药(尼美舒利分散片)、糖皮质激素(泼尼松)可缓解症状，但无法控制病情。
Q4
“5月前无明显诱因胸闷，伴心悸、气短、乏力、活动耐量下降，每次持续数小时，休息后缓解，口服“呋塞米片、美托洛尔缓释片”，胸闷、心悸间断发作2天前无明显诱因再次出现以上症状“
a. 这次住院前的这些症状是因为心脏还是其他？
b. “呋塞米片、美托洛尔”能缓解症状的药理机制？
c. 这两个药对严重贫血引起的症状也有效？为什么？
d. 为什么病人几次临床检查心跳都不快，即使在明显症状的情况下也如此？
A：由于主动脉瓣重度狭窄+重度贫血(Hb51g/L)双重因素引起患者症状。
呋塞米为袢利尿剂，抑制肾小管髓袢厚壁段对NaCl的主动重吸收，消除水钠潴留，有效缓解心力衰竭患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量，呋塞米利尿后血液浓缩，红细胞浓度升高，缓解贫血症状。
美托洛尔是一种选择性的β1受体阻滞剂，可减弱儿茶酚胺的作用，降低心率。贫血时红细胞减少，心肌氧供减少，美托洛尔降低心率，减少心肌耗氧量，缓解症状。
急性心衰短时间内心率增快是一种代偿机制，有利于增加心排出量，维持重要脏器功能。本例患者规律服用β受体阻滞剂，故心率无明显增快。
Q5
主动脉瓣狭窄
a. 什么是主动脉狭窄，临床诊断诊断依据
b. 心脏超声是怎样诊断主动脉狭窄和严重性的分类
c. 主动脉狭窄的分类？
d. 91岁的病人诊断风湿性心脏病，常见吗？一般而言90岁病人的主动脉病变的常见的原因是什么？
e. 主动脉狭窄，为什么心脏超声只有垮瓣流速报告，而没有瓣口的大小描述？
f. 主动脉狭窄的药物治疗内含？
g. 请解释这个病人发生逐渐增加的早搏和心电图改变的原因
h. 主动脉狭窄的手术治疗指征和方法？
i. 这个病人诊断慢性心力衰竭的依据是什么？
A：主动脉瓣狭窄是由于先天性瓣叶发育畸形或风湿性病变侵害主动脉瓣导致的瓣叶增厚粘连，瓣口狭窄。
诊断：
视诊：心尖搏动向左下移位
触诊：心尖区缓慢的抬举样搏动，心前区震颤
叩诊：心浊音界向左下扩大
听诊：主动脉瓣区收缩期杂音，随着左心衰竭，通过狭窄瓣膜的血流量减少，杂音可消失。
辅助检查：X线、ECG、TTE、TEE、心脏CT、钙评分、心脏MRI、负荷超声心动图[1];确诊主要依赖超声心动图[2]
[1].Ternacle J, Clavel MA. Assessment of Aortic Stenosis Severity: A Multimodality Approach. Cardiol Clin. 2020 Feb;38(1):13-22.
[2].Whitener SK, Francis LR,et al. Asymptomatic Severe Aortic Stenosis and Noncardiac Surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2021 Mar;25(1):19-28.
Q6
結肠癌和严重贫血
a. 你们医院有每年一次的肠镜普查吗?
b. 乙状结肠腺癌常见的临床症状是什么？
c. 这个病人的CT发现和临床表现相符合吗？
d. 严重主动脉瓣狭窄加上严重出血性贫血，而病人的临床症状体征相对不严重，为什么？
A：左半结肠癌：多为浸润型，常见肠腔狭窄和肠梗阻，因左半结肠肠腔小，大便成形，细菌多，肿瘤多呈环状生长，故易发生肠梗阻。
右半结肠癌：以全身症状(消瘦、乏力、低热)、贫血、腹部肿块为主
该患者以贫血为主，无明显便秘、腹泻症状，与乙状结肠癌常见表现不符
Q7
手术前病人访视
a. 这个病人认知功能正常吗？知道她为什么来医院和将接受什么样的治疗？
b. 这个病人看上去是急性还是慢性病容，还是慢性中夹着急性成分
c. 面色苍白还是黑灰，还是其他？有蝴蝶样面容吗？
d. 病人能听懂你的话吗，能进行交流吗
e. 描述这个病人的心前区杂音的特点
f. 这个病人的桡动脉搏动是强还是柔罗，脉压差大还是小？
g. 下肢有水肿吗？下肢的皮肤有色素沉着吗
h. 头颈的弯曲和后仰有限制吗？
A：认知功能正常，了解自己病情，可正常交流。
急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。
慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡，表情忧虑。
贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。
本例患者为慢性病容+贫血面容
蝴蝶样面容见于风湿性瓣膜病二尖瓣狭窄患者，一般因右心衰导致体循环淤血，面部血流减慢引发缺氧，通常面颊暗红、口唇青紫、舌苔晦暗，同时会出现心悸、气短症状。
杂音：主动脉听诊区(胸骨右缘第1-2肋间)收缩早期3/6级喷射样杂音
脉压=收缩压-舒张压，正常值约为40mmHg，一般大于60mmHg，称为脉压增大，小于 20mmHg称为脉压减小。本例患者入院体格检查血压120/50，脉压增大，可能由于外周血管硬化导致。
患者下肢无明显水肿，未见色素沉着，头颈部活动无明显受限
Q8
手术同意书
a. 手术前谈话这个病人参加了吗，为什么？
b. 手术同意书是病人还是家属签字
c. 怎么向病人和家属交谈、交代手术中可能发生的危机和处理方法
d. 91岁的老人，当手术中发生生命危象时，特别是这个病人有严重的心脏病，会像50岁的中年人一样进行抢救吗？
A：术前与家属沟通。为避免告知风险造成患者心理压力，加重心脏负担，未直接与患者沟通。
向家属交代围术期恶性心律失常、脑卒中等风险，若发生恶性心律失常使用除颤仪，启动心肺复苏，存在心跳骤停、复苏失败的风险，即便术中平稳，术后于ICU过渡期间也存在心源性猝死风险。
91岁的老人，生命危象时，家属有权拒绝心肺复苏(DNR，do not resuscitate)
Q1
手术前准备
a. 主要包括哪些方面
b. 心脏的准备，主动脉狭窄和心力衰竭？
c. 微创手术TAVR会有帮助吗，为什么？
A: 知情同意、麻醉计划（麻醉方法、药品准备、应急预案、术后去向），其中麻醉准备包括：麻醉机、简易呼吸气囊、监护仪、插管设备、吸引器、麻醉用药、急救用药、急救设备。
术中危机情况处理总体目标：维持其心输出量和预防低血压。
术前心衰症状已在心内得到治疗，症状缓解，主动脉瓣狭窄患者家属拒绝治疗，且拒绝使用ECMO等抢救设备
术前TAVR会有帮助，有症状的AS患者预后差，强烈建议所有患者早期干预[1]
[1].2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726.
Q2
严重主动脉狭窄病人麻醉管理的原则包括哪些？
a. 麻醉方法的选择
b. 椎管内麻醉是适应症还是相对禁忌症
c. 血流动力学管理原则
A: 本例手术选择全身麻醉+神经阻滞
椎管内麻醉为相对禁忌症。因为迅速的无法控制的交感神经阻滞和伴随的全身血管舒张引起的低血压对AS患者特别危险。如果必须使用椎管内麻醉，那么逐步增加局部麻醉药量的硬膜外麻醉比单次腰麻更可取[2]。
[2].Whitener SK, Francis LR,et al. Asymptomatic Severe Aortic Stenosis and Noncardiac Surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2021 Mar;25(1):19-28.
Q3
手术中的监测
a. 这个病人是诱导前放置的有创动脉压监测，为什么？
b. 手术中TEE检查，主要想知道什么？
A: 虽然没有明确证据证明有创动脉监测的益处，但诱导前动脉置管可在滴定诱导时实时监测血压，低血压被迅速识别并治疗，随后还可以监测PPV，预测输液反应性。
TEE能够实时监测心室功能、容量状态和前负荷，尤其对于确定术中难治性低血压的病因有意义[1]。
[1].Whitener SK, Francis LR,et al. Asymptomatic Severe Aortic Stenosis and Noncardiac Surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2021 Mar;25(1):19-28.
Q4
呼吸道管理
a. 类风湿关节炎对颈椎关节有影响吗?
b. 手术前有哪些检查会有帮助？
c. 你是怎样进行气管插管的？
A: 类风湿关节炎可能会累及颈椎关节，甚至造成颈椎半脱位引起脊髓受压；也可累及颞颌关节，出现于1/4RA患者，早期讲话或咀嚼时疼痛，严重者可出现张口受限。
upper-lip bite test(上唇咬合试验)对检测气管插管困难的敏感性约为60%[2]；其余检查包括张口度、甲颏距离、头颈活动度、马氏分级、Cormack–Lehane分级等
如果为可预期的困难气道会采取清醒纤支镜引导气管插管。但此例患者术前气道评估无困难气道的预测因素，因此采用常规可视喉镜下气管插管
[2].Management of the Difficult Airway[J]. New England Journal of Medicine, 2021, 385(7) : 667-669.
Q5
肿瘤手术方法
a. 是传统破腹手术还是腔镜微创根治
b. 不同的手术方法怎样会影响麻醉方法的选择
A: 腹腔镜术中腹内压升高、CO2吸收、体位改变、神经内分泌系统反应等之间相互作用，导致呼吸循环系统一系列变化。
对心血管影响：腹内压(IAP)一般于12-15mmHg之间，影响静脉血回流，高碳酸血症引起交感神经兴奋，儿茶酚胺释放、肾素血管紧张素系统激活，导致血管张力/后负荷增加，可使心排量减低10-30%；同时可增加心肌兴奋性，引起心肌收缩力增加，可能诱发室上速、室早等心率失常。在置入腹腔穿刺针/Trocar过程中，牵拉腹膜可能引起迷走神经兴奋，导致心动过缓。
对呼吸系统影响：膈肌上抬，肺底部受压，胸肺顺应性降低，通气血流比例失调，气道压上升，影响通气功能。IAP在12-15mmHg可使肺顺应性降低30-50%。
Q6
手术中血流动力学变化的处理讨论
a. 假如BP从145/82降低到98/57,你会处理吗，为什么？治疗时首选哪个药物？是静脉推还是静脉输注,为什么
A：处理，血压降低增加冠脉缺血风险。首选去氧或去甲，静脉泵注，保持外周血管收缩。
b. 假如手术中心率从68增加到105， 你会治疗吗，为什么？治疗时首选什么药物？剂量，方法？
A：处理，过快的心室率会降低心室的灌注及射血量，增加心肌耗氧量。先处理诱发因素，镇痛镇静充分，药物首选艾司洛尔分次小量推注。
c. 手术中方法了房颤，RVR110，但血压稳定，你会治疗吗，用什么药物；如果血压不稳定你会怎样进行治疗？
A：房颤时血压稳定可暂不处理，若处理给艾司洛尔泵注；药物无效或血压不稳定时电复律，同步直流电复律，100-200J
d. 手术中病人的室性早搏越来越频繁，但血压稳定，你会治疗吗？
A：先处理诱发因素，但纠正心律失常与病因治疗同等重要，首选利多卡因，首剂量1.5mg/kg，持续输注1-4mg/min；合并冠心病者可首选β阻滞剂，其他可选心律平；胺碘酮用于其他药物无效或复杂严重的室早。
Q
手术后管理
Q1. 手术结束时，气管拔管是在手术室，PACU，还是其他，为什么吗？
A: 手术室气管拔管，严重的AS并不是在手术结束时拔管的禁忌症[1]，早期拔管有利于患者恢复
Q2. 手术后第二夜间发生急性左心衰的原因， 描述一下当时是怎样治疗的
A：严格控制液体、利尿、改善循环功能，增加心输出量，稳定心功能，完善心功能相关检查。
Q3. 手术后第11天出院，这个病人还能活多长时间，为什么？
A：II-III期（T3-4N0-2M0）：多采用手术、辅助放化疗等综合治疗方案，经积极治疗，生存时间可以获得明显延长[2]。
重度AS患者，如果梗阻仍未缓解，心绞痛或晕厥发作后的平均生存期为2-3年，发展为充血性心力衰竭仅需18个月。
[1].Whitener SK, Francis LR,et al. Asymptomatic Severe Aortic Stenosis and Noncardiac Surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2021 Mar;25(1):19-28.
[2].ESMO consensus guidelines for the management of patients with matastatic colorectal cancer Annals of Oncology :1-38,2016
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