“高磷血症”，真高还是假高？

　　易碧云 | 常德市第一人民医院检验科

　　沈威 | 常德市第一人民医院内分泌科

　　前 言

　　前几日本院内分泌病区来了一个特殊的患者，他的血清磷水平在外院的检测结果很高，以“高磷血症”查因收住院，住院的前几日经过各项相关检查之后没查出来血清磷水平高的原因，临床常规的降磷治疗无效，为此临床也有些困惑，那么到底怎么回事呢？接下来我跟大家说道说道这个“高磷血症”的故事。

　　案例经过

　　病史简介：某男性患者，63岁，于5天前因“反复右鼻出血3年，再发1天”于常德市某医院住院治疗，入院后完善相关检查提示血磷升高（多次血磷7.03mmol/L-6.44mmol/L-7.64mmol/L，正常为0.85~1.51mmol/L），无心悸、气促、头晕，无多尿多饮，无四肢抽搐，无呼吸困难、无皮疹及瘙痒、无皮肤溃疡，无恶心呕吐等不适，患者为求明确高磷血症原因，遂来我院就诊，门诊以“高磷血症查因”收住我院内分泌科。起病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

　　查体：体温36℃，脉搏85次/分，20次/分，神志清，查体合作，其他未见异常。

　　辅助检查：外院影像学检查（具体不详）：1.右侧上颌窦、双侧筛窦炎；2.鼻中隔向右偏曲，3.双侧下鼻甲肥大。双肾低密度影：囊肿？建议复查或增强扫描，待删其它，肝内小结石？钙化？请结合临床，甲状腺扫描未见明显异常，建议必要时进一步检查。PTH、血钙正常。

　　入院诊断：1.高磷血症查因：甲状旁腺功能减退？维生素D中毒？其他？2.鼻中隔偏曲；3.右侧上颌窦、双侧筛窦炎。

　　4月6日查血清磷：肾功能：肌酐102umol/L，暂不考虑肾功能不全所致血磷升高；患者血钙正常，未长期服用维生素D制剂，暂不考虑维生素D中毒；进一步完善PTH、肺部CT、骨密度、肿瘤标志物等相关检查，明确有无甲状旁腺功能减退、肿瘤相关疾病；嘱患者多饮水、低磷饮食。

　　4月7日查血清磷两次分别为4.51mmol/L 、4.17mmol/L，PTH、FT4，TSH正常，肿瘤标志物无异常，肝功能：球蛋白42.4g/L，白球比0.9。血常规、大便常规、尿常规无异常。

　　4月8日查血清磷4.08mmol/L，暂予以餐中口服钙片降磷处理。

　　4月9日查血清磷4.72mmol/L

　　4月10日查血清磷4.66mmol/L，血清钙2.46mmol/L，患者骨穿提示浆细胞比例升高，目前不排除多发性骨髓瘤可能，予以完善免疫五项及免疫固定电泳检查，必要时请血液科会诊协助诊治，继续予以补液降磷处理。

　　4月11日查尿本周蛋白阴性。

　　4月12日查血清磷4.26mmol/L，IgG34.3g/L。

　　4月14日查血清磷4.3mmol/L，k轻链10.30g/L，λ轻链0.52g/L，k/λ比值19.81。血清蛋白电泳：M蛋白27.7%；血清免疫固定电泳：提示IgG、k泳道发现异常单克隆条带，单克隆免疫球蛋白类型为IgG-k型。经血液科会诊，目前不排除多发性骨髓瘤，建议转血液科治疗。

　　4月16日查血清磷4.19mmol/L，血清钙2.43mmol/L，转血液科进一步治疗。主要诊断：1.多发性骨髓瘤？2.高磷血症查因：多发性骨髓瘤？告知家属密观病情变化，24小时陪护。

　　4月17日查血清β2-微球蛋白3.16mg/L，暂予以调节免疫等对症处理。

　　4月21日临床电话反馈给检验科，该患者不明原因“高磷血症”，而且临床一般的降磷措施治疗无效，该异常结果是否有可能是什么原因干扰所致。检验科收到该反馈后，发现该患者疑诊断为多发性骨髓瘤，M蛋白占比27.7%，IgG34.3g/L，查阅相关文献资料，遂把该患者当日的生化血清标本用5%[1]（也有用20%[2,3]）的磺基水杨酸除蛋白后测得的结果报给临床，血清磷实际为1.38mmol/L。

　　临床重新调整诊断：1.多发性骨髓瘤；2.假性高磷血症。之后该患者完善相关检查后，继续在本院血液科病区进行规范的多发性骨髓瘤病的治疗。

　　临床案例分析

　　该病例以“高磷血症查因”收入本院内分泌科，临床考虑最常见的病因是肾功能衰竭导致尿磷排泄减少，特别是当估计肾小球滤过率低于30ml/min/1.73m2时；其他主要原因还包括细胞溶解增强（如肿瘤溶解综合征、横纹肌溶解）、甲状旁腺功能减退、假性甲状旁腺功能减退、维生素D中毒等[4,5]；补给磷酸盐药或使用含磷酸盐的缓泻剂和灌肠液也可导致高磷酸血症[6-8]。

　　该患者无肾功能异常，没有肿瘤溶解综合征导致的电解质紊乱，没有典型的甲状旁腺功能减退症患者的基本特征（手足搐搦、低钙血症、高磷血症、血清PTH减低，血清碱性磷酸酶正常、尿钙和尿磷排量减少）[9]，没有长期服用维生素D制剂，没有大量使用含磷酸盐制剂等。

　　临床给予“低磷饮食、口服钙片”降磷治疗方案也“无效”，所以怀疑该患者的“高磷血症”有可能是由于实验室某种因素所致的假性血清磷增高，于是把这些信息反馈给检验科，最终检验科在实验室现有的条件采取了相应的措施得到了该病例血清磷符合临床的结果，给我们临床医师及时纠正诊疗方案提供了帮助。

　　检验案例分析

　　该病例以“高磷血症”收入院，在临床未找到病因之前，实验室连续十多天检测血清磷水平都增高，确实不常见，如果临床不提示，我们作为检验科工作人员，很难主动去了解该病例的诊断治疗情况。

　　在笔者的医院很少有检验医师参与临床疑难病例的会诊，毕竟，这不仅需要临床医师对检验医师的相信和认可，同时也对对检验医师提出更高的要求，需要检验医师掌握一定的临床知识，熟悉实验室检测项目的基本原理及其检测干扰因素，当面对一些异常的临床检验结果时，我们要从实验室和临床两个角度综合去解释或者分析原因。

　　实验室目前检测血清磷采用的方法是紫外直接法，即磷酸盐与钼酸铵在酸性环境下生成还原磷酸钼酸络合物，引起在波长340nm处吸光度的上升，吸光度的变化与无机磷的含量成正比，试剂中含有的表面活性剂能够防止血清中蛋白的沉淀[10]，以免引起吸光度的变化影响血清磷的检测结果。

　　当临床跟实验室反馈该患者可能是一个假性“高磷血症”时，我们注意到该病例的肾功能、血清钙、血清PTH均正常，球蛋白水平增高，血清蛋白电泳发现有M蛋白，血清免疫固定电泳证实M蛋白为IgG-k型，推测可能是M蛋白对血清磷的检测有干扰，通过5%磺基水杨酸除蛋白后重新测量血磷，结果降至了正常范围。

　　也有的文献报道用稀释[11]或者用干化学分析仪[12]来排除这种干扰。当然，如果有条件的话可以用原子吸收光谱法或者同位素质谱法（决定性方法）来确认血清磷的真实水平。

　　实际上，尽管该病例单克隆免疫球蛋白对紫外直接法检测血清磷的干扰似乎是显而易见的，但据报道[1]，并不是所有的单克隆免疫球蛋白增高都会造成血清磷的检测结果也增高，大多数多发性骨髓瘤患者尽管总蛋白和球蛋白水平都很高，血磷依然保持在1.26±0.29mmol/L。

　　实验发现[1]，往无机磷水平正常的样品中添加40g/L的人血清白蛋白或者球蛋白时，前者不会对血清磷的检测结果有影响，后者对血清磷的检测结果造成的影响也在15%以内，所以推测部分多发性骨髓瘤患者出现假性“高磷血症”可能跟这些患者血清中单克隆的免疫球蛋白的特殊理化特性有关。

　　针对通过5%的磺基水杨酸除蛋白后重测磷水平降低可以作两种推测，推测一：血清磷增高的原因可能是因为高浓度的单克隆IgG在酸性条件下产生了沉淀干扰检测过程导致血清磷假性增高，这种情况是不需临床干预的；推测二，血清中高浓度的单克隆IgG结合了大量的无机磷成分[13]，随着除蛋白被去除掉了。

　　也有病例报道[14]单克隆IgG结合了大量的无机磷，并且可能还具有一定的生理作用，因为血磷水平可负反馈调节25(OH)D3-1α-羟化酶系的活性，故血磷增高可抑制1,25(OH)2D3生成，检测发现该病例血清钙和PTH水平正常，而1,25(OH)2D3是降低的。所以，1,25(OH)2D3可能有助于鉴别真假“高磷血症”。

　　知识拓展

　　血清中无机磷以磷酸氢盐和磷酸二氢盐两种形式存在，是血液缓冲体系的重要组成部分，也是细胞内以及骨矿化所需磷酸盐的来源。血清磷的水平受到甲状旁腺素、降钙素等激素的调节。儿童因为生长激素分泌较多，比成人血磷水平更高。

　　高磷血症一般是指血清无机磷浓度高于1.51mmol/L，病理性因素包括肾脏排泌磷酸盐能力下降（如肾功能衰竭导致的肾小球滤过率降低）、肾小管重吸收增加（如PTH缺乏或耐受）、肢端肥大症（高血清生长激素）、磷酸盐制剂的使用导致磷酸盐摄入过多、细胞内磷酸盐大量转运到血清中（乳酸酸中毒、呼吸性酸中毒、糖尿病酮症、横纹肌溶解、血管内溶血等）。

　　除了上述单克隆免疫球蛋白可能会影响血清磷的检测结果增高，也有实验室其他方面的原因导致的假性“高磷血症”，有文献报道在长期冷藏的血清[15]和被重组组织纤溶酶原激活剂污染的血清[16]，用大剂量两性霉素B脂质制剂治疗[17-19]，被肝素污染的标本[20]，溶血、黄疸、高血脂的标本[21]均导致了血清磷假性增高。这些都是我们实验室工作人员需要了解和注意的。

　　案例总结

　　该案例其实是一个典型的因为实验室的检测结果误导临床诊断和治疗的病例。当实验室检测血清磷水平异常增高，同时血清钙和肾功能都正常时，我们要考虑是否可能是一个假的“高磷血症”，这样可以避免临床医师给予患者错误的干预和治疗，因为口服磷酸盐结合剂治疗可导致真正的低磷血症（如出现肌无力、代谢性脑病，甚至心力衰竭）[22]，这个假性“高磷血症”同时也提醒多发性骨髓瘤病的可能。

　　总而言之，我们作为实验室工作人员，我们的主要工作是为临床提供可靠准确的实验室结果，同时我们还需要努力增加自己的临床知识，在临床和实验室之间架起一座沟通的桥梁，为了让临床更加地相信和认可我们实验室的检测结果，也为了我们实验室的工作能够更好地服务于临床！

　　专家点评

　　点评专家：李萍副教授，湖南中医药大学第一附属医院医学检验与病理中心

　　高磷血症常见于原发性或继发性甲状旁腺减退症、假性甲状旁腺功能减退症、肾功能衰竭所致磷酸盐排出障碍、外源性摄入过多，偶见于肿瘤，罕见于多发性骨髓瘤。此外，血脂异常、黄疸、溶血等也可能影响血磷的检测，导致血磷假性升高。

　　本案例以“反复右鼻出3年，再发1天”为主诉就诊的一例患者，经过血清蛋白电泳和骨穿活检确诊为多发性骨髓瘤，但一直存在的高磷血症却找不到原因。检验科工作人员通过与临床医生的密切沟通以及大量文献调研最终考虑为免疫球蛋白M蛋白作为实验室干扰因素所导致的假性高磷血症，并通过缜密的实验证实：当实验室采用紫外直接法测定血磷时，通过使用5%磺基水杨酸可以消除M蛋白，从而使血磷的测定回归正常。

　　本案例是一个检验与临床融合沟通的典型优秀案例，展示了检验医生如何从不同的角度剖析问题的本质、找到问题解决方案的全过程，也凸显了检验与临床紧密沟通及交叉融合发展的重要意义和价值。检验医生不仅需要有扎实的检验理论功底、需要熟悉了解临床多方面的知识，还需要保持对异常结果强烈的探索欲和挖掘其背后原因的好奇心。本文书写流畅、结构清晰、逻辑缜密，为同行提供了很好的借鉴作用。

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　　编辑：徐少卿 审校：陈雪礼