老年重症医院获得性肺部感染，如何进行抗感染治疗？

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一文理清！

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前言

老年患者人群因机体免疫功能下降，合并基础疾病较多，肺部感染表现不典型，自主咳痰能力差，病原学检查难度较大且存在滞后性等原因，导致感染进展迅速，临床如不及时恰当地进行治疗，可能危及患者生命。如何恰当合理地对老年患者医院获得性肺部感染进行抗感染治疗，这对于临床医生来说是个不小的挑战，笔者之前遇到过这样一个病例，下面就将这一案例与大家分享。

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病例摘要

老年男性患者，因“胸闷气短1月，加重5日”入院治疗。

1月前患者无明显诱因出现胸闷气短，伴左肩疼痛及背部疼痛。5日前无明显诱因症状加重来我院检查，入院后CT检查示左肺肿物，气管镜检查示左肺肿物，生长并完全堵塞管腔，病理示鳞状细胞癌，完善检查后行左全肺切除术，术后有误吸史，双肺呼吸音粗，氧饱和65%-75%，经静推尼可刹米、甲强龙后效果不佳，病情危重转至重症加强护理病房（ICU）。

患者既往高血压15年，糖尿病6年，脑梗死1年。

入ICU后，查体：镇静状态，右肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，腹软，双下肢无水肿。

急查血常规：白细胞（WBC）17.53×109/l，中性粒细胞百分比（NE%）97.24%，脑钠肽（BNP）117pg/ml，降钙素原（PCT）、肌钙蛋白I正常；肝功能：白蛋白 29.8g/l；肌酐 74.01μmol/l。

胸部CT提示右肺炎症。

ICU诊断：肺恶性肿瘤，左肺切除术后；肺部感染呼吸衰竭；脑梗死；高血压病；2型糖尿病。

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抗感染治疗过程

第1d，患者呼吸困难，血气提示Ⅱ型呼衰，给予心电监护，呼吸机辅助呼吸，完善痰培养及血清学指标，给予抗感染、化痰、营养支持等治疗。经验性给予患者使用注射用亚胺培南/西司他丁1000mg q8h ivgtt抗感染治疗。

第2d，患者呼吸机辅助呼吸，微生物快速检测：G试验、GM试验、内毒素阴性。

第3d，患者呼吸机辅助呼吸，WBC 15.42×109/l，NE% 88.10%，PCT 1.339 ng/ml；痰培养：光滑念珠菌。夜间8时患者出现发热，体温最高38.1℃，给予对症处理后体温降至正常，血象较前下降。

第4d，患者呼吸机辅助呼吸，病情仍较重，检查见右肺下野炎症。针对痰真菌培养阳性，临床给予卡泊芬净 50mg qd ivgtt抗真菌治疗。一般情况下，卡泊芬净的用法：第一天单次70mg负荷剂量，随后每天单次50mg。

第5d，患者病情危重，体温基本正常，呼吸及循环波动较大。WBC 34.48×109/l，NE% 97.84%，PCT 33.517ng/ml；痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌（黄单胞菌）+++；肾小球滤过率（eGFR） 82.02ml/min。抗感染方案调整为：头孢哌酮/舒巴坦3g q8h ivgtt、莫西沙星氯化钠注射液400mg qd ivgtt，继续卡泊芬净抗真菌治疗。

第6d，患者镇静状态，意识清。痰培养及药敏：嗜麦芽窄食单胞菌（黄单胞菌）+++头孢他啶 48 R，+++左旋氧氟沙星30 S，米诺环素 30 S，+++复方新诺明≤20 S。血常规：WBC 10.58×109/l，NE% 83.20%，PCT 8.431ng/ml。

第9d，患者镇静状态，意识清。辅助检查：PCT 2.583ng/ml，WBC 8.79×109/l，NE% 80.60%，内毒素、G试验、GM试验未见异常。

第11d，患者意识清，鼻导管吸氧 5l/min，无发热，辅助检查：血常规：WBC 7.66×109/l，血红蛋白浓度 95g/l，NE% 80.10%，PCT 0.673ng/ml，血培养、厌氧菌培养、念珠菌培养：72小时培养阴性。

第12d，患者生命体征平稳，由于感染明显控制，转出ICU继续治疗。

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分析及讨论

1、初始抗感染治疗方案合理性分析：

该老年患者既往有长期吸烟史、此次行左肺全切，肺容积减少。患者既往有脑梗病史，会厌功能障碍，术后有明确的误吸史，CT提示右肺中下叶外带渗出。且该患者高龄、误吸、基础疾病（恶性肿瘤）、意识障碍、平卧位等，且存在耐药菌的高风险因素：前90d内静脉使用过抗菌药物，入住ICU，具有发生医院获得性肺炎（HAP）的多个危险因素，此次患者有发热、痰多、感染指标升高及影像学检查结果的支持，临床考虑患者存在肺部感染，病原菌G-及厌氧菌可能性大。

因此选用广谱的抗菌药物亚胺培南/西司他丁钠，既能覆盖可能的病原菌，又能针对可能的耐药菌，选药合理。亚胺培南/西司他丁的剂量以亚胺培南含量计，肾功能正常的患者根据感染的严重程度、细菌的敏感性及患者的体重而定，通常2-3g/d q6-8h，最大剂量不得超过4g。该患者体重66kg，计算肌酐清除率为85.40 ml/min，肾功正常，临床根据感染情况使用注射用亚胺培南/西司他丁钠1000mg q8h，剂量适宜。

2、真菌抗感染治疗探讨：

ICU患者侵袭性真菌感染以念珠菌为主，但近年来光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等这些非白念珠菌，其感染的比例在逐渐增加。该患者具有多个真菌感染的高危因素，如：病情较重、广谱抗菌药物使用、入住ICU、导管置入等。在治疗第3d，患者肺部感染仍较重，伴有发热，痰培养光滑念珠菌，真菌D-葡聚糖、半乳甘露聚糖指数I阴性，临床未能明确病原菌之前不能完全排除真菌感染造成患者发热。

综合上述考虑，笔者认为临床积极加用抗真菌药物合理。根据2020年《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》[1]指出：对于重症念珠菌下呼吸道感染推荐棘白菌素类治疗。此外，棘白菌素类药物卡泊芬净对肝肾功能影响较小，适用于老年重症患者，但该药价格相对较高，需考虑患者经济条件。

3、病原菌目标性治疗的分析：

嗜麦芽窄食单胞菌（SMA）是一种广泛存在于医院环境的革兰阴性条件致病菌，其引起院内感染尤其是医院获得性肺炎的数量日渐增多，已逐步成为医院获得性肺炎的主要病原菌之一。长时间的住院、真菌感染、导管插管等因素增加了感染SMA的危险性，尤其是免疫功能低下的危重感染患者更易发生SMA感染。SMA具有复杂的耐药机制，对多种抗生素耐药，尤其是对碳青霉烯类抗生素天然耐药。该老年患者合并有多种疾病肺部肿瘤、糖尿病、高血压，免疫力低下又在ICU接受呼吸机辅助治疗，具有感染危险因素。且病情危重，应积极抗感染治疗。该患者药敏结果提示：左旋氧氟沙星30 S，复方新诺明≤20 S。

根据48版《热病》[2]推荐：嗜麦芽窄食单胞菌首选甲氧苄啶/磺胺甲噁唑（TMP-SMX），如果体外实验敏感，氟喹诺酮类可选。临床考虑磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（SMZ/TMP）为抑菌药，起效较慢，且该类药物易引起过敏和肾损害，老年患者常不能耐受，因此排除此药。根据药敏对氟喹诺酮类药物亦敏感，可选用莫西沙星，但根据《中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识》[3]：氟喹诺酮类药物治疗过程中易发生快速耐药，尤其是单药治疗时，因此一般联合治疗，头孢哌酮/舒巴坦体外对嗜麦芽窄食单胞菌具有良好抗菌活性，成人常用剂量为3.0g（头孢哌酮/舒巴坦2:1制剂），每8小时一次，静脉滴注。

严重感染或难治性感染可增至3.0g，每6小时一次，静脉滴注。临床医生根据共识和药敏结果选择头孢哌酮/舒巴坦３g q8h联合莫西沙星抗感染治疗。采取敏感抗菌药物治疗后，患者炎症指标好转，抗感染治疗有效。目前关于SMA的疗程目前没有统一的推荐意见，停药应重点参考临床症状的改善、而非细菌学的清除。

该患者经过上述抗感染治疗后，病情好转并转出ICU专科治疗。

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小结

本例老年患者因肺部恶性肿瘤行左全肺切除术，术后患者因肺部感染逐渐加重入ICU治疗，治疗初始未能明确病原菌，医生根据经验和抗菌药物指导原则选择覆盖G-及厌氧菌的广谱抗菌药物亚胺培南/西司他丁钠经验性治疗；当痰培养为嗜麦芽窄食单胞菌且患者感染明显在进行性加重，临床果断停用亚胺培南/西司他丁钠，换用敏感抗菌药物针对性治疗后取得了明显的效果，快速有效的病原学培养和药敏结果是抗感染治疗的关键，因此明确病原菌对抗感染治疗具有重要意义。

目前，念珠菌性肺炎的诊断具有较大的挑战性，确诊完全依赖于组织病理学证据，其致病机制大多数归因于全身感染后的继发感染。对于老年重症HAP患者，如果疑似合并有肺部真菌感染，是否积极启动抗真菌治疗，目前仍是一个有待进一步解决的问题。

参考文献：

[1]中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识组.中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识[J].中华内科杂志，2020，59(1)：5-17.

[2]Sanford JP(著)，范洪伟(译).热病:桑福德抗微生物治疗指南［M］第48版．北京：中国协和医科大学出版社，2019:9-10.

[3]周华，李光辉，卓超，等.中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识[J].中华医学杂志，2013(16)：1203-1213.

本文首发：医学界呼吸频道

本文作者：云淡风轻

责任编辑：戴戴 章丽

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