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对超时间窗的患者，该如何决策？
血管内治疗是急性缺血性脑卒中非常重要的治疗手段，尽早开通闭塞血管、恢复血流、挽救缺血半暗带是治疗的关键，那么“尽早”的界限是多少呢？对于超时间窗的患者，应该如何决策呢？
在中华医学会第二十四次全国神经病学学术会议上，来自华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科的骆翔教授就《急性脑梗死超时间窗取栓治疗进展》做了精彩报告！
时间窗，一直在延长
骆翔教授介绍，回顾缺血性卒中的研究历史，延长治疗时间窗一直是神经科医生努力的方向。对于静脉溶栓的时间窗，从NINDS研究的3h，到ECASS研究的4.5h，再到EXTEND研究的4.5-9h，时间窗在逐渐地扩展。机械取栓的时间窗，从MR CLEAN等研究的6h，到DAWN研究的6-24h，再到DEFUSE 3研究的6-16h，机械取栓的时间窗也在逐渐扩展。
时间延长来自于治疗理念的转变：
时间窗到组织窗
骆翔教授介绍，时间窗背后的逻辑是半暗带随着时间延长逐渐减少，到了某个时间点，大多数患者半暗带过少，就不适合进行再通治疗，这是群体规律。随着急性缺血性卒中影像学的发展，组织窗的定义被越来越多的学者接受。
组织窗背后的逻辑是个体之间半暗带随着时间延长减少的速度不一，存在个体差异，血管内再通治疗就是为了挽救半暗带，多模态影像学使得半暗带的评定成为现实，那么，以半暗带作为标准更加理所应当。
相比于之前推荐的6h时间窗，DAWN研究（6-24h）和DEFUSE 3研究（6-16h）在当年也是“超时间窗”的介入治疗尝试，这两个研究的成功提示了多模态影像学以及组织窗判断的重要意义。那么，问题来了，对于发病24h的患者，如何进行决策？
图1：DAWN和DEFUSE 3研究的对比
Q1
发病超过24h是不是仍存在可以挽救的半暗带？
理论上来讲，在侧支循环良好的患者中即使发病超过24h，半暗带也是是存在的。
2017年，Stroke发表的综述强调在大血管闭塞的人群中，既有缺血灶快速进展为梗死灶的人群，也有缓慢进展的人群，进展快慢取决于侧支循环。
2021年，Stroke发表了DEFUSE 3研究的事后分析，发现182名患者中，有144名患者在分组24小时后复查多模态影像学检查，该文章引入了一个新概念——持续缺血半暗带指数（Persistent Penumbra Index，PPI） ，等于Tmax＞6S区体积/DWI梗死区体积。有32名患者在分组后24小时复查影像学提示PPI＞1，即仍存在缺血半暗带。
图2：2021年Stroke文章PPI分类
图3：左A为PPI＞1，右B为PPI≤1
超过24h，仍满足mismatch条件的有多少呢？
2019年，Stroke发表了DEFUSE 3研究的事后分析发现，在DEFUSE 3研究的药物治疗对照组中，18% （10/55） 的患者在发病38h（四分位数33-39h）仍存在满足DEFUSE3研究标准的mismatch，也就是存在可以挽救的半暗带。
图4：2019年Stroke文章
Q2
发病超过24h的介入治疗在临床实践中的安全性和有效性如何？
骆翔教授介绍，早期的病例个案报道和病例系列研究，提示超过24h的介入治疗在临床实践中是存在的，报道出来的病例大多是安全、有效的。回顾分析这些病例的特点，大多NIHSS评分不高，侧支循环良好。
2020年，JAMA Neurology发表的一项单中心病例对照研究，纳入150例发病超过16h的缺血性卒中患者 （前循环大血管闭塞，NIHSS≥6） 数据，探讨了超窗介入治疗的安全性和有效性，其中127例进行了侧支循环评估，111例进行CT或MRI灌注成像，24例患者进行了血管内治疗。研究结果提示：相比于内科治疗，血管内治疗有显著的临床获益，＞24h的亚组分析中血管内治疗有显著获益。
Q3
发病超过24h的介入治疗，应该按照什么标准纳入患者
从理论上来说，DAWN研究和DEFUSE 3研究的影像学标准并不涉及时间概念，只是强调要有小梗死核心和大缺血半暗带，某种意义上应该可以推广借用。
研究提示DAWN研究的标准可能是可行的。2018年，J Neurolntervent Surg发表的病例系列报道，回顾分析3个卒中中心的超过24h的缺血性卒中介入治疗的数据，以DAWM的标准纳入21名患者。研究发现血管再通率——改良脑梗死溶栓分级 （modified Thrombolysis in Cerebral Infarction Score,mTICI） ≥2b为81%，90天功能独立 （mRS-0-2） 率为43%，症状性出血发生率为5%，和DAWN研究中的介入治疗组相比，无统计学差异。该研究提示缺血性卒中可以按照DAWM的研究标准，即使超过24h进行介入治疗也是安全有效的。
Q4
发病16-24h，不满足DAWN研究标准，能不能借用DEFUSE 3研究的标准？
不满足DAWN研究的情况有两种：1.梗死核心过大（＞50/30/20ml） ；2.NIHSS评分过小（＜10） 。
而DEFUSE 3研究设定的梗死范围更大一些，可以到70ml，而且对NIHSS评分仅要求≥6分。理论上，梗死范围＜70ml，或NIHSS 6-9分的患者，可以借鉴DEFUSE 3研究的标准。
总结：
多模态影像学可以获取脑实质结构改变、脑血管、脑灌注、侧支循环等多个层面的信息，是我们超窗治疗选择患者的主要依据。
超过目前指南推荐的6-16h或6-24h时间窗进行介入治疗的研究，虽然大多是回顾性研究，样本量不大，但这些研究在一定程度上提示多模态影像学指导下进行超窗介入治疗可能是安全有效的。
发病超过24h，研究证明仍存在可挽救的缺血半暗带，可参考DAWN研究和DEFUSE 3研究进行患者筛选。
发病16h-24h，不满足DAWN研究标准的患者，借鉴DEFUSE 3研究的标准进行患者筛选可能是可行的。
本文内容整理自中华医学会第二十四次全国神经病学学术会议骆翔教授讲座——《急性脑梗死超时间窗取栓治疗进展》。
本文首发：医学界神经病学频道
本文整理：Liny
汇报专家：骆翔教授 华中科技大学同济医学院附属同济医院
责任编辑：陆离先生
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