刘清贵谈飞行监控：一手抓“物”，一手抓“人因”

写在开头

文章首发于《中国民航报》。欢迎大家阅读、评论和转发。

为弥补“飞机离地三尺，谁也管不了”的飞行安全监管盲区，从上世纪90年代起，中国民航对标国际民航先进国家，启动了快速存取记录器（QAR）的开发利用。QAR系统能够将飞行中超限的地方筛选出来，甚至可以还原之前的飞行：你是如何操纵飞机的？仪表是如何显示的？飞机在三维空间中是如何运行的？你触发了什么警告或遭遇了什么故障？QAR对开展技术趋势分析、提高风险防控能力和改善运行品质非常有益。

为强化“五防”工作（防地面滑行错、防进离港飞错程序、防飞错航线航路、防飞错高度、防误听飞错管制指令），绝大多数航空公司为自家飞机加装了驾驶舱舱音记录仪（QACVR），通过回放舱音，监听驾驶舱通话，进一步规范飞行操纵和整顿安全作风。

QAR数据反映了飞行的物理属性，而舱音监听则从操作者角度反映了飞行的人因属性。“QAR+QACVR”，一手抓“物”，一手抓“人因”，两者效应交叉覆盖，必能强化安全监控效用。

QAR应用

我研究了部分航空公司QAR的开展情况，发现某航空公司QAR应用接地气，除公司层级分析外，还向飞行部、飞行分部延伸。我翻阅了其中一个飞行分部的数据统计报告，8月三级超限事件81起，超限事件率为1.84%；二级事件为536起，二级事件率为12.16%；总体事件率趋势环比有所增加……

这家航空公司公司层面的QAR管理更宏观一些。其QAR重点监控以下违规情况：地速超过60节使用手轮，或地速超过40节使用手轮一个月内达到2次及以上；“高度三步曲”违规行为（未按“高度三步曲”调高度一个月内存在2次及以上）；一边通信一边调高度等不良习惯的前10名；起飞前未按标准操作程序（SOP）执行操纵检查的机组；主轮接地时着陆油量低于2吨的航班。

基于此，该公司对飞行安全提出了具体要求：一是全体飞行员要重视个人飞行运行作风建设，在飞行运行过程中以认真、严谨的态度落实SOP以及其他要求。二是对违规航班机组进行分析并制定措施改进，安监部将此类机组列入重点抽查名单。三是对SOP执行绩效较差的机组进行分析并制定措施改进。四是对违规航班及不规范使用耳机的机组进行分析并制定措施改进。五是对地速超过60节使用手轮或地速超过40节使用手轮一个月内达到2次及以上的人员进行分析并制定措施改进。六是对QAR普查的一个月内“高度三步曲”违规2次及以上机组进行分析并制定措施改进。七是对存在一边通信一边调高度不良习惯的前20名飞行员进行分析并制定措施改进，全员宣传贯彻“高度三步曲”的要求。八是针对SOP执行绩效差，特别是存在违规的人员，在飞行训练、模拟机训练中重点监控，及时发现并纠正其违反SOP的行为。

QACVR应用

前述航空公司的QACVR开发应用也贴近实际。其舱音报告称，公司8月共抽查70个航班，对照《驾驶舱SOP实施绩效语音监听评价标准表》（每个航班设置349个监控点，其中一级监控点93个、二级202个、三级54个）进行了监听，并将结果录入舱音系统。

我认为，该公司舱音监听的统计要素和应用对行业有一定的参考价值。一是按飞行阶段统计分析。发现问题集中在进近或着陆阶段，未执行段次率2.7次/航段，环比有所减少。二是按人员属性统计分析。发现当月飞行员2级、3级喊话点未执行段次率：监控飞行员（PM）为3.0次/航段，操纵飞行员为1.7次/航段，问题主要集中在PM；教员为4.6次/航段，机长为4.9次/航段，副驾驶为4.7次/航段，环比均减少。对某次执行SOP绩效差的航班进行点评，当事两位机组成员均有责任。机组在飞机滑出期间执行起飞前检查单时，飞机还在地面上，机组却报出了“起落架收上、襟翼收上”这一起飞后爬升检查单的内容，说明机组在执行检查单时未对飞机实际状态进行检查，存在背诵检查单的可能性。三是按喊话类型统计分析。首先突出对检查单喊话点和标准喊话类喊话点的监控与统计；其次对安全重点进行监控，包括“高度三步曲”喊话，气压基准转换喊话，收、放形态喊话监控，收、放起落架喊话监控。四是对涉及核心风险的重要危险源进行监控，包括失去通信、冲偏出跑道、擦机尾以及可控飞行撞地风险。

针对安全风险，该公司提出了具体要求：一是将此月报发放至全体飞行员。有计划性地开展SOP宣传贯彻培训，持续整顿飞行作风。二是针对本月安全绩效不高的机组、违章机组，进行分析讲评并制定措施，纠正其违规行为。三是持续向全体飞行员重申防范违规事件的要求。四是对本月未执行率进入前10名的项目以及执行绩效下降的项目进行分析，继续开展风险管理，调整纠正预防措施，从而缓解飞错高度、超机型限制速度、失去通信、可控飞行撞地、跑道侵入等风险。五是对SOP执行较好的航班通报表扬，对SOP执行较差及违规的航班通报批评。

管理建议

一是监控要尊重飞行安全规律。不论是QAR、舱音监控还是处于酝酿阶段的视频监控，对准的焦点应该能够覆盖安全大数据统计出来的事故重点，如可控飞行撞地、空中相撞、空中失控、跑道安全。因为这些才是造成机毁人亡的必防关口。不宜过多地将关注视线引向与飞行安全关联度并不太高的服务类品质监控。

二是要将监控重点放在关键阶段。从航班飞行来看，飞行高度在10000英尺以下，发动机功率大，飞行动态变化大，飞行参数变化多，操纵相对繁忙。这个阶段容易发生操纵差错和系统故障，被称为飞行关键阶段，应该是监控的重点。飞行关键阶段之外，应该最大限度地减少监控甚至非必要不监控，给机组适当的工作私密时段和身心宽松环境。文武之道，一张一弛。长距离飞行更应如此。

三是监控的目的之一是为了规范安全作风。现阶段，保障飞行安全的软硬件基础、运行的客观环境、法规等人文条件，都在快速发展进步。但作为飞行安全最重要的因素——人，其进步幅度要迟缓很多。基于此，中国民航继续深耕人的因素研究和实践，将安全作风作为新时代民航安全工作的重要抓手，提出了安全作风建设的具体方案和长效机制指南。这条探索路径无疑是务实的、管用的。飞行领域应该将安全作风建设的重点、监控的重点，聚焦到保证飞行安全的六大工具上来。业界许多同仁认为，抓住SOP，可避免90%以上的飞行差错；抓住“标准喊话”，可强化异常和差错的早期发现；抓住“交叉检查”，可避免差错的进一步恶化；抓住“检查单”，可防止出现危及飞行安全的重大操作漏项；抓住“飞行简令”，可避免事中忙乱和机组各行其是；抓住“管制指令复诵与证实”，可防止管制指令的误听、误执行。抓好“六大工具”的强制执行，一定会使“五防”工作效果立竿见影。

四是监控要与个人飞行技术和作风档案、训练项目挂钩。训练是保证飞行安全最重要的途径。孤立的零星数据说明不了什么问题，唯有持续的、全方位的数据集合并对其进行统计分析，才能提示事物的本质。因此，有条件的航空公司，应加强源头管理，建立个人、小组、中队（分部）的“机型技术+作风”档案，用“QAR+舱音+技术检查+训练表现”，为个体或同类群体画像，客观确定每个对象的知识结构、技术层级、技术强项或短板，以及心理类型。通过训练或培训、通过经常性思想政治工作（抓好“思想+技术+身体”三摸底），来排除技术隐患和减少相关安全风险。

五是监控应该“抓大放小”。不论是QAR还是舱音监听，在安全利用上应该抓大放小，要有一定的容忍度。所谓“大”者，就是要有针对性，凡有利于安全运行、作风建设、改善运行和工作环境的，可以正常实施；所谓“小”者，就是要适当考虑人性需要，给人的积极性、创造性和私密性留出足够的空间，以营造劳动者心情舒畅的工作环境。对于统计分析后的信息共享，凡共性问题，可在一定范围内公布或者研讨；凡个性或小众问题，宜单独私密沟通。

（作者系中国民航飞行校验中心主任，机长，国务院特殊津贴专家）

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