方证之“证”以方证和药证为用

近来在《中国中医药报》上刊登了大量有关中医临床诊治疾病思路的学术文章，读来颇能启人心思，其中特别有关辨证论治与方证对应的内涵以及临床思维模式异同的探讨、争鸣尤为激烈，尤为令人瞩目。

一般认为，辨病机、识证候、立治法、处方药，理法方药一体，以理统法，以法统方，以方统药的辨证论治过程是中医学的传统思维模式，这也代表当前主流中医学的观点。但也有学者撰文指出，辨证论治作为中医的定性特征和中心地位的确立只是20世纪50年代后期的事，意即中医学并非辨证论治一脉传承至今，可能还存在其他的思维模式。

“方证学”是仲景学说的核心

对《伤寒杂病论》这部经典著作的认识也存在这样的问题。历代研究、注解《伤寒论》的著作极为丰富，但都或多或少受伤寒学派代表成无己的《注解伤寒论》的影响，其著作《注解伤寒论》开创了以医经解经方，以《内经》注《伤寒》的先河，对后世研究《伤寒论》的影响极大，并且这种影响一直持续至今。因此，目前认为，“六经辨证论伤寒，脏腑辨证论杂病”，这是业内对《伤寒杂病论》这部经典所形成的专家共识，且认为该书分若干条目，每条先介绍临床表现，然后根据病理分析认定为某种证，最后根据证提出治法与处方用药，《伤寒论》以外感病为主，《金匮要略》以内伤杂病为主，两者共同为中医辨证论治建立了较为系统的理论体系，成为历代医家辨证论治的楷模。即认为辨证论治是其核心所在，且由其构建的辨证体系有六经辨证体系、八纲辨证体系、脏腑辨证体系和经络辨证体系，由其确立的治则有既病防变、治病求本、扶正祛邪、调整阴阳、调理气血、调理脏腑和三因制宜等，具体治法则有表里同病先表后里或表里双解或表病急则急当救表，里病急则急当救里，少阳证禁汗禁吐禁下而只宜和解，顾阳气，护津液等。

但是历史上也有学者对上述研习思路持有不同的观点。清代柯琴、徐灵胎等医家不落窠臼，独辟蹊径，力倡方证对应，主张《伤寒论》的类方研究，一改以往以经解经、随文敷衍之风，别开生面，医学风气为之一振。柯琴从《伤寒论》原文中发现有太阳证、桂枝证、柴胡证等词，所以采用篇以证名，证因类聚，方随附之体例重新编排，“将仲景书校正而注疏之，分篇汇论，挈其大纲，详其细目”，“俾仲景之精微奥妙，跃然心目之间”，并认为“虽非仲景编次，或不失仲景心法”。徐灵胎认为“方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽，此从流溯源之法，病无遁形矣”，在《伤寒论类方》中将《伤寒论》重新编排并分为桂枝汤类、麻黄汤类等十二类，“每类先定主方，即以同类诸方附焉”，“其方之精思妙用，又复一一注明，条分而缕析之，随以论中用此方之证，列于方后，而更发明其所以然之故，使读者于病情药性，一目显然，不论从何经来，从何经去，而见证施治，与仲景之旨，无不吻合”。

新中国成立以后，业内学者逐渐认识到方证对应与辨证论治的区别与联系，经方研究重新受到关注，以叶橘泉、江尔逊、胡希恕、黄煌、朱邦贤等为代表的中医学者致力于经方研究，临证时大力弘扬方证对应，认为“方证学”是仲景学说的核心，是中医学的主要特色，“方剂辨证”是执简驭繁的方法。我们通过重新温习经典，发现其实在《伤寒杂病论》等中医古籍中还蕴藏着另外一种辨证体系，即方证对应的方证体系。方证对应是指方剂与其用方指征或者适应症的契合对应。这与辨证论治的思维过程有联系而不雷同。

当前存在一种认识倾向，即认为方证对应与辨证论治本质相同，即辨证论治所辨别的是证候，是病机，而方证对应是方剂与证候的对应，也是辨别证候，两者临床思维过程一致。问题的症结就在于对方证对应中“证”字的内涵的认识不同，一字之误，遂差之毫厘，谬以千里。有鉴于此，笔者试将方证对应中“证”字的内涵略述如下。

方证之“证”以证据为内涵

证，原为“證”、“証”字，在《说文解字》中前者训为“告也”，后者训为“谏也”，“今俗以証为證验字”，有证据、证明、验证义。《伤寒论》中有“辨××病脉证并治”，《金匮要略》中也有“××病脉证”，其中的证就是诊治疾病的证据指征（即客观的征象表现，而非抽象的概念）。证据即为方证对应中“证”的原始内涵，证据包括症状体征、疾病和体质三方面内容，其中疾病和体质是对症状体征的进一步延伸。

中医学对疾病的认识并没有从微观角度探讨其病理机制，而是以一种司外揣内、以象测脏的宏观视角来分析，即根据疾病外在表现来推测脏腑的虚实寒热；对药物功效的认识同样没有着眼于微观作用靶点，而是从疾病外在表现的改善与否入手。正如冯世伦教授撰文所说“症状反应是经方辨证的主要依据”（《中国中医药报》2010年11月24日4版）。

方证对应思想认为，方药的使用均要有很严格的证据作支持，有是证则用是方，无是证则去是药。“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”，若兼见“项背强几几，反汗出恶风者”，则变成了桂枝加葛根汤证，若兼见“发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸”，则又变成了桂枝加附子汤证，若“太阳病，下之后，脉促胸满”，则又变成了桂枝去芍药汤证……头痛、发热、汗出、恶风是使用桂枝汤的证据，在此基础上，多一症状则加一味药，少一症状则减一味药，方药与症状体征之间严格契合对应。方药治病犹如矢之中的，如果说方药是箭矢的话，那么疾病的症状体征就是应矢之的，正如徐灵胎所言“仲景之方犹百钧之弩也，如其中的，一举贯革，如不中的，弓劲矢疾，去的弥远”（《金匮要略心典·序》）。因此，宏观可见的症状体征是中医学方证对应的治疗用药靶向，也是其治病依据所在。

在某些疾病中，一些症状体征是确诊某疾病的特征症和必见症，临证时可以直接抓住该特征症而针对疾病用方，这可能就是专病专方专药的由来。以黄疸证治为例，不论其为阴黄阳黄，热重于湿或湿重于热，其所治方药大多不离茵陈，如茵陈蒿汤、茵陈五苓散、茵陈四逆汤、栀子柏皮汤加茵陈，由此可见茵陈为退黄要药，黄疸这一疾病即为茵陈的主治依据。再如白头翁为治疗“热利下重”专药，金钱草为治疗淋证专药等。

另外，固定的症状体征也常规律性地出现于某种体质类型中，临证时可以直接针对体质用方。如日本汉医森道伯先生《汉方一贯堂医学》根据患者不同临床表现，将人的体质分为瘀血证体质、脏毒证体质和解毒证体质，并分别以通导散、防风通圣散、柴胡清肝散、荆芥连翘汤、龙胆泻肝汤进行施治，以达到改善体质、治疗疾病目的。如瘀血证体质常见于妇女，其特征有形体肥胖，颜面发红，指甲多呈红色或暗红色，脉象多细而实；腹诊多可触及到两侧腹直肌强烈拘挛，且以右侧及上腹部明显，亦有仅见腹部膨满者；容易出现头痛、头重、眩晕、上逆、耳鸣、肩凝、动悸、便秘等。这种体质的人易患脑溢血、半身不遂、动脉硬化、肝病、痔疾、神经性疾患、泌尿生殖器疾患、阑尾炎、心脏病等。临证以通导散方（《万病回春》通导散加枳实）作为调治该体质主方。如果将症状体征的作用靶向作进一步延伸，则可以认为疾病和体质也是方证对应的证据内涵所在。因此，方证对应的临床论治也就有对症状体征用药、对疾病用药和对体质用药三个层次。

以方药使用的客观证据作为方证对应中“证”的原始科学内涵，这与将“证”定义为疾病某一阶段的病理概括，包括病因、病位、病性和邪正关系，并把病机意义上的“证”（如脾虚证、肾虚证）作为用药的依据凭证有所不同。前者可以摆脱是一方对应一证，一方对应多证还是一证对应多方的争论，更切用于临床实际需要。以吴茱萸汤证为例，本方原文主治“食谷欲呕者，属阳明也”，“少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死”，“干呕，吐涎沫，头痛”，如果从证据角度来看则一目了然，不论病在何经，吐、利、手足厥冷、烦躁、头痛均是使用吴茱萸汤的重要指征。

方证具有诊断治疗的统一性

认识疾病在于辨证，而治疗疾病则在于用方。临证时寻找方药与证之间的特殊对应关系，即方证和药证，是取效关键。

方证，即是运用方剂的依据凭证，如桂枝汤方证、小青龙汤方证等。中医学的严谨、科学、规范与可重复即体现为其方药的使用证据是极其客观明确而具体的，面对同一个病人，排除医生的主观因素（如查体仔细程度）外，一般都能得出同一个方证结论，这说明“方证”相对具有一定的客观性，能够较为准确地反应疾病的本质属性。方证既是一个诊断学概念，又是一个治疗学概念，具有诊断治疗统一性。临证只要见到“头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘”的麻黄汤证，即可投麻黄汤进行治疗，因此，只要诊断为某方证，就一定有相应的方。而证是辨证论治思维的基本诊断单元，只是一个诊断学概念，临证见到气短乏力、纳少便溏等症状，虽然可诊断为脾气虚证，但是治疗脾气虚时，还需另行选择具有益气健脾功效的方药。

药证，即是运用药物的依据凭证，源于《伤寒论》中“柴胡证”、“桂枝证”等词。如项背强几几而兼有大便偏稀是葛根证；心下悸、头晕是茯苓证；吐下之后，内伤脾胃，气液不足的心下痞、心下支结、恶心呕吐、噫气、下利是人参生姜大枣证等。由于方剂是由每一味药物组成，因此药证又是构成方证的基础，在辨方证的同时还要辨别具体药证以期药证相符。以半夏泻心汤为例，原文主治“伤寒五六日……但满而不痛者，此为痞”，“呕而肠鸣，心下痞者”，其中“心下痞”、“但满而不痛”、“呕”、“肠鸣”是其辨证要点。若从药证分析，按照《伤寒论》用药习惯，刷牙呕心，或呕心呃逆（即“呕”），舌苔腻是半夏证；不能饮冷，食后或呕吐，或胃中胀满，大便偏稀属寒者（即“肠鸣”）是干姜证；“心下痞”，舌质红是黄连证；心下痞、口苦是黄芩证；吐泻后的体液丢失是人参证；挛急疼痛是大枣证；胃中不适导致的烦躁急迫症是甘草证。若主诉心下痞而兼见平素大便干结，则患者很有可能就不是半夏泻心汤证，因为方中干姜、黄连有导致大便变干的功效。

熊兴江　中国中医科学院广安门医院心内科