全国首例120万CAR-T治疗赔付！“医+药+险”破解医疗支付难题

这两天，“120万元一针抗癌药”的新闻火遍全网。

陈女士，一名癌症患者，120万元一针的“神药”就把体内的癌细胞“清零”。

据报道，2019年6月，陈女士被确诊为弥漫性B大细胞瘤，采用很多治疗方案后效果均不理想，陷入绝境的她在今年6月绝处逢生，因为6月23日，国家药监局正式批准了首款CAR-T细胞治疗的新药上市申请，用于治疗既往接受二线或以上系统性治疗后复发或难治的大B细胞淋巴瘤成人患者。

在采用CAR-T细胞治疗两个月后，陈女士症状完全得到缓解。在人们为医学技术取得突破欣喜时，又不得不为CAR-T疗法这样价格不菲的高额药品开支伤脑。不过，受益于保单、就医、用药、支付等健康服务环节打通，一位患者在高昂的医疗开支面前及时获得了生存救治的希望。

近日，浙江一位投保了由镁信健康承担特药服务的百万医疗险患者报案，申请使用CAR-T治疗淋巴瘤，镁信健康通过助力保险公司理赔提供特药直付服务，缓解了患者就医的资金压力。镁信健康这种在医保基础上，针对高值药品创新的支付方式在健全多层次医疗保障体系中发挥了杠杆和引领作用。

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CAR-T新药上市不到2个月，全国首例120万天价药医疗险完成理赔

当下人类治疗癌症的手段日益丰富，但受制于研发成本和供需关系的影响，肿瘤特药大多价格不菲，在无形中增加了患者医疗支付的经济压力。

以CAR-T免疫细胞治疗为例。目前，全球已经上市的5款CAR-T药品的定价均超过30万美元，约合超人民币194万元。其中，美国获批准的CAR-T疗法平均治疗总成本为150万美元。

CAR-T新药如此之贵，是因为这是一款“私人定制”药品。据悉，CAR-T细胞治疗，是通过基因修饰，激活人体免疫系统中T细胞的识别能力，让T细胞准确发现癌细胞，启动自身免疫来清除癌细胞。

业内专家介绍，CAR-T是一种个性化定制的细胞疗法，每个患者的CAR-T细胞都需要单独批次生产。CAR-T主要贵在制备工艺上，其制备过程需要严格的质量控制和质量检测，整个过程需要一个月时间。

通过从病人身上提取分离出普通的免疫T细胞后，会先全程冷链运输到制备机构，然后利用基因工程技术对T细胞进行改造，形成CAR-T细胞。在实验室大量扩增CAR-T细胞，通过严格的质控和质检后，再通过冷链运输把CAR-T细胞送到医院，输回患者体内。

相比之下，中国120万元定价的CAR-T新药已经比国际上便宜很多，但由于这一创新疗法刚刚获批且费用昂贵尚未纳入医保，高达百万的治疗费用也让大部分患者可望不可即。

据了解，本次获得赔付的患者诸女士是一名淋巴瘤患者，该患者投保的医疗险特药责任中涵盖了已上市肿瘤靶向药物及免疫治疗药物，且对自费药提供100%报销。值得一提的是，这也是国内首例120万天价CAR-T药品理赔案。

8月初，诸女士开始在医院住院接受治疗。在此过程中，主治医生向其提出了使用CAR-T的治疗方案，抱着试一试的态度，诸女士向保险公司申请了CAR-T治疗的直付服务。

镁信健康在获得保司授权后，已于8月12日直接为患者先行垫付了高达120万元的费用，保障了患者的及时治疗和用药，患者本人也在8月中旬进行了取血，并在9月16日进行CAR-T药品回输治疗。

短期来看，商业保险仍是提高CAR-T产品可及性的主要手段之一。镁信健康的直付理赔优化了传统理赔服务效率，缓解患者高额药费的压力，助力保险公司逐步将CAR-T治疗引入商业保险，进一步补足广大癌症患者对高精尖医疗手段的需求。

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“医+药+险”行业或将迎来拐点，镁信健康助力多层次医疗保障体系建设

一直以来，商业保险的竞争优势在于能够和社保低保障、广覆盖的特点形成互补，即在社保用药、社保报销额度外，商业保险能给医疗支出作更多的兜底。

这也是各大药企牵手保险公司的一大原因之一。近几年，药企通过积极参加国家药品谈判，争取进入国家医保目录的机会。但是，患者负担重的疾病较多而医保目录覆盖范围有限，例如肿瘤、罕见病、慢病等无法彻底治愈或需要长期用药的领域，许多患者的诊疗需求尚未得到满足，未进入医保目录的产品需要在医保覆盖的市场之外探索出路。

此外，即便进入医保，药品价格在经历谈判砍价后单价下降，盈利空间大大缩减，通过其他渠道获取更多市场也成为一个选择。而与商业保险的对接无疑又提供了一种新的支付方式来增加药品可及性的可能。

另一方面，对于保险公司而言，只有当“医、药、险”业务链条互通，才能够为客户带来真正意义的大健康服务，提供由在线问诊、购买药品、保险赔付，至健康管理、康复管理等的一站式服务。

但保险公司与这些行业机构牵手的过程中，依然面临不少的难题。例如，有观点认为保险公司始终希望自己能少出险、少赔付，而药企则希望保险能多出险、多卖药。

以理赔为例，现有的医疗理赔模式大多数是客户就医先垫付医疗费再到保险公司报销理赔，保险公司在核赔过程中能更好地控制风险，但是这种事后报销的方式，客户体验远远不如理赔直付。

对保险公司而言，理赔直付面临的最大难题是如何规避过度治疗及过度用药，从而导致医疗费的大大提高。长远来看，保险公司理赔成本上升会让保险产品费率水涨船高，最终传导到消费者身上。

因此，如何通过医、药、险的融合控制医疗和医药价格，从而控制赔付支出成为保险公司与药企、医院合作的最大挑战，而第三方健康服务公司在这场产业大整合扮演了“搭桥”的角色。

成立于2017年的镁信健康，正是通过打通保险、医疗、制药这一座座的信息“孤岛”，帮助保险公司、药企平衡利益。

例如，在城市定制型商业医疗险领域，今年高达739万人参保，创下城市定制型商业医疗保险首年参保人数新纪录的上海沪惠保，镁信健康就深度参与其中，在整体项目管理、特药目录、特药风险把控和特药结算方面提供了全面的支持。

尤其在特药目录遴选上，镁信健康结合药品的可惠及人群、药品成本及疗效，并评估商保基金可承担的风险，助力特药目录遴选与确认。

7月14日，沪惠保理赔通道开放后，首日首单特药直付服务便由镁信健康康付智保智能理赔系统助力保险公司完成，用户当天申请当天拿药，极大地提升了参保人的理赔便捷度，让参保的百姓更有获得感。

这种以价值医疗为导向，通过拓展资金来源、提供保险保障、整合服务供给、加强产业整合等方式，将成为深化医改的助推器，并在化解医疗费用风险的基础上，助力推动医疗卫生模式从以治病为中心向以健康为中心的转变。

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