「对乙酰氨基酚」，到底应不应该列入NSAIDs？

　　 仅供医学专业人士阅读参考

　　 肾病患者可以用对乙酰氨基酚吗？看界哥如何摆事实，讲道理。

　　 前情提要：

　　关于对乙酰氨基酚是否属于非甾体抗炎药（NSAIDs），国内外学界一直存在争议。它与NSAIDs具有相似的作用，因此曾经被学界很多人和教课书划归到NSAIDs里面。然而在界哥看来，这种归类方式亟待更新。

　　如果将对乙酰氨基酚归入NSAIDs，将会在用某些药物时造成肾内科医生的困扰，甚至无药可用。因为NSAIDs通过抑制前列腺素（PG）合成可对肾脏造成多种损伤，而对乙酰氨基酚通常剂量下很少有肾毒性。

　　本文从对乙酰氨基酚的诞生开始，详细论述了二者的异同及肾内科用药注意事项，欢迎各位读者共同探讨。

　　 初步理清这三类药物的分类

　　 对乙酰氨基酚： 属于乙酰苯胺类解热镇痛药，是目前解热、镇痛、抗感冒的常用药物。

　　 NSAIDs：是一类通过抑制前列腺素合成酶且不含有甾体结构的抗炎药，该类药物具有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血等作用，在临床上广泛用于骨关节炎、类风湿关节炎、多种发热和各种疼痛症状的缓解。

　　 甾体类抗炎药： 是指肾上腺皮质所分泌的糖皮质激素及其人工合成的衍生物。如临床常用的强的松、地塞米松等。这类药物的主要药理功效是“四抗”，即抗炎、抗休克、抗免疫以及抗（细菌）毒素。

　　 追溯对乙酰氨基酚与NSAIDs的历史

　　 对乙酰氨基酚之所以被列入NSAIDs，历史上曾有一定的渊源。对乙酰氨基酚在1878年首次合成，因为当时对其药理学机制研究不十分清楚，它又与NSAIDs具有相似的解热、镇痛作用，而且有轻微的抗炎作用，所以曾经被学界很多人和教课书划归到NSAIDs里面。

　　 对乙酰氨基酚药物归类国内外现状

　　■ 国外：普遍不列入NSAIDs

　　 经查询发现，国外很多网站和用药软件是把对乙酰氨基酚与NSAIDs区分开的。比如：（1）药物网站——Drugs；（2）用药查询软件——Lexicomp的药理学分类；（3）在外文文献检索网站（pubmed）以主题词搜索对乙酰氨基酚和布洛芬，都是不同的药理学分类。

　　 最新的美国食品药品监督管理局（FDA）公告强调，对乙酰氨基酚不属于NSAIDs，不受孕20周以上避免使用的限制，而NSAIDs则受此限制。

　　 ■ 国内：存在多种看法与讨论

　　 （1）把对乙酰氨基酚列入NSAIDs介绍者众多，如：

　　 中国加速康复外科围手术期NSAIDs临床应用专家共识 [1] ；

　　 中国人群药物致急性肾损伤的系统评价 [2] ；

　　 《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版） [3] ；

　　 《药理学》人卫，第9版；

　　 《中国医师药师临床用药指南》（第2版）；

　　 《2005版临床用药须知》；

　　 《新编药物学》（第18版）等。

　　 (2)不把对乙酰氨基酚列入NSAIDs

　　 目前也有部分相关规范或学术论文不再将对乙酰氨基酚列入NSAIDs。比如： 有学者 [4] 已明确将NSAIDs分为6类，即水杨酸类（如阿司匹林）、丙酸衍生物（如布洛芬、萘普生等）、乙酸衍生物（如吲哚美辛、舒林酸、双氯芬酸等）、吡唑酮衍生物（如氨基比林、安乃近等）、甲酸衍生物（如甲氯芬酸等）及昔康类（如炎痛昔康等）。

　　 对乙酰氨基酚与NSAIDs的三处差异

　　 1.作用机制不同

　　 对乙酰氨基酚主要作用在中枢，而NSAIDs作用机制在外周，与抑制PG合成有关。

　　 2.临床疗效不同

　　 对乙酰氨基酚主要是退热、止痛，几无抗炎作用；主要作用退热和对轻度疼痛的止痛。NSAIDs则主要是抗炎、止痛。临床上主要利用其抗炎止痛作用，用于风湿止痛。其退热应用主要用于对乙酰氨基酚治疗无效的情况下。

　　 3.不良反应不同

　　 对乙酰氨基酚在临床应用中的不良反应多为肝毒性和过敏反应，主要有肝细胞损害、药疹等。其不良反应特别是肝毒性多与服用剂量过大有关。而NSAIDs一般很少有肝毒性。

　　 NSAIDs对肾脏的损害可不小

　　 NSAIDs如今已广泛应用于风湿病的治疗。临床医生对这类药物引起的胃肠道黏膜损害认识较深，但常忽略其对肾脏的损害，因此有必要加强对此方面的认识。

　　 NSAIDs的共同作用机制 是干扰花生四烯酸（AA）代谢，抑制环氧化酶（COX），导致PG合成障碍。由于PG合成障碍所致的肾损害包括急性肾功能衰竭、水钠潴留和高钾血症等。具体如下：

　　 1.急性肾功能衰竭

　　 在原有肾脏病及/或肾功能不全、老年人伴有肾小动脉硬化症的患者，应用NSAIDs后，使肾脏失去代偿作用，就有可能导致急性肾功能衰竭，出现少尿，血尿素氮、肌酐升高。如果肾缺血进一步恶化、时间更长，则可能发生急性肾小管坏死。但这种肾损害如能及时识别，及时停用NSAIDs并经积极处理是可逆的。

　　 2.水钠潴留

　　PG E2具有直接减少水和钠等溶质在髓袢升支厚段和集合管的重吸收，有排钠利水的作用。而NSAIDs抑制PG E2合成，同时NSAIDs使肾血流量降低，滤过率减少，以致水钠潴留。患者表现为水肿、血钠增高。在有高血压或心功能不全、肝硬化腹水等情况的患者，就有可能使病情加重。及时停药可迅速缓解。

　　 3.高钾血症

　　 NSAIDs抑制PG合成，减低对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的活性，造成低肾素-低醛固酮，以致高血钾。 尤其在低肾素-低醛固酮状态下，如在原有慢性间质-小管疾病、肾小动脉硬化症或糖尿病肾病、或肾上腺切除/次全切除的患者，服用NSAIDs后，更易导致高钾血症。

　　 二者若混为一谈，可能“无药可 用？”

　　 一般临床医生在应用NSAIDs时通常都非常小心。这类药物有加重消化道溃疡、出血以及肾损害的副作用，在有消化性溃疡、肾炎、肾病的患者（无论其肌酐及滤过率在什么水平）需要使用解热镇痛药时，都会非常谨慎甚至不使用这类药物。

　　 NSAIDs如布洛芬，在药物说明书的注意事项中写有：曾报道出现过肾乳头坏死、肾毒性以及其他肾损害。因此本类药物避免用于终末期肾病的患者，除非其获益超过风险。

　　 国外更有明确规定，当肾小球滤过率（eGFR）接近甚至<60 就得避免使用布洛芬。而对乙酰氨基酚则不同。只要是肌酐清除（CrCl）>30ml/min的慢性肾脏病（CKD）患者都可以安全使用对乙酰氨基酚而不需调整剂量。

　　 综上所述，NSAIDs通过抑制PG合成可对肾脏造成多种损伤，而对乙酰氨基酚通常剂量下很少有肾毒性。

　　 当患者有慢性肾功能不全和患有消化道溃疡、曾有过消化道出血史时，忌讳选择NSAIDs，甚至是禁忌，这时如果因为医师认定对乙酰氨基酚也是NSAIDs，不给这个群体使用对乙酰氨基酚，那么，他们发热将无药可用！

　　 如果把对乙酰氨基酚归属于NSAIDs，在儿科也会遇到同样的难题。因为儿科高热患者处理中医生经常会告诉家长，如果还没到用下一剂布洛芬的时间，而孩子又烧起来可以服用对乙酰氨基酚；在有热性惊厥史的孩子用药时，医生也常告诉家长以后孩子发烧，可以交替服用对乙酰氨基酚和布洛芬预防惊厥；如果两种药都是NSAIDs，这样用药则违反了临床常规，会导致NSAIDs“过量”！

　　 总结：

　　虽然目前仍存在争议，但界哥认为，对乙酰氨基酚若归属于NSAIDs，可能引起某些情况下的用药选择困难。其可以定为非甾体解热镇痛药，这样既有利于临床合用用药，也有利于和国际学术接轨。本文所述为界哥个人的一些见解，欢迎各位读者共同探讨。

　　 参考资料：

　　 [1]国家卫生健康委员会医管中心加速康复外科专家委员会，浙江省医师协会临床药师专家委员会，浙江省药学会医院药学专业委员会.中国加速康复外科围手术期非甾体抗炎药临床应用专家共识[J].中华普通外科杂志, 2019,34(3):283-288.

　　 [2]蔡林，潘楠楠，石姗平.《国家基本药物目录》(2009版)中非甾体抗炎药的临床安全性[].中国药房, 2013，24（12）：1140-1142.

　　 [3]潘坤明，陈灿，江莹，等.中国人群药物致急性肾损伤的系统评价[J].中国药房，2021，32（9）：1100-1107.

　　 [4]尹培达.加强对非甾体抗炎药(NSAIDs)肾损害的认识[J].中华风湿病学杂志，1999，3（2）：69.

　　 [5]施文，王永铭，李端，等. 对乙酰氨基酚与非甾体抗炎药治疗骨关节炎的疗效和安全性的观察[J].中国疼痛医学杂志，2004，10（6）：3:327-331.

　　 来源：医学界肾病频道

　　 作者：常怡勇

　　 审稿：李青教授

　　 责编：卡带

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