*仅供医学专业人士阅读参考
29条推荐告诉你，甲状腺功能异常的患者如何使用含碘造影剂。
引 言
过去的几十年间，计算机断层扫描 （CT） 和血管介入的应用越来越多，对含碘造影剂 （ICM） 的需求不断攀升。由于ICM中含有大剂量碘，其对甲状腺功能的影响备受关注。如何预防、监测和处理ICM导致的甲状腺功能异常，以及如何在甲状腺功能异常的患者中使用ICM，都是经常困扰临床医生、影像学技师和患者们的难题。广东省人民医院内分泌科陈志江医生带来新指南速递——《含碘造影剂致甲状腺功能异常的管理指南》。
2021年6月，欧洲甲状腺协会 （ETA） 在线发表《含碘造影剂致甲状腺功能异常的管理指南》 （简称“指南”） ，总结了现有的文献证据并提出29条推荐意见，为回答上述难题提供了依据。
指南指出：ICM致甲亢的风险因素包括非毒性结节性甲状腺肿、隐匿性Graves病、碘缺乏地区、持续性的内源性亚临床甲亢等；而ICM致甲减的风险因素包括自身免疫甲状腺炎、胎儿或新生儿、补碘地区、非毒性结节性甲状腺肿、有某些类型的甲状腺炎病史者 （包括产后淋巴细胞性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、2型胺碘酮致甲状腺毒症） 、有干扰素治疗史、甲状腺部分切除术后、重型地中海贫血反复输血、肾功能衰竭等。
指南中的29条推荐意见具体如下。推荐强度强、弱分别以1、2代表，证据等级非常低、低、中等、高分别以ØOOO、ØØOO、ØØØO、ØØØØ代表。
使用含碘造影剂（ICM）进行影像学检查前的建议
Q
普通人群在ICM暴露前是否进行基线甲状腺功能筛查？
推荐1.不推荐普通人群在使用ICM进行影像学检查前筛查基线甲状腺功能。1, ØØOO
Q
ICM致甲状腺功能异常的高风险患者是否进行基线甲状腺功能筛查？
推荐2.在使用ICM前，建议在有潜在甲状腺功能异常者中，进行基线筛查以发现病例。2, ØØOO
推荐3.建议对ICM致甲状腺功能异常的高风险人群中进行基线血清促甲状腺激素 （TSH） 测定，特别是老年人和有心血管疾病风险者。若血清TSH异常，应该测定甲状腺激素 [三碘甲状腺原氨酸（T3）和/或四碘甲状腺原氨酸（T4）] 。2, ØOOO
Q
基线甲状腺功能异常是ICM使用的禁忌证吗？
推荐4.不推荐对临床甲亢患者使用ICM进行影像学检查，此类患者应考虑其他成像方法 （如超声、MRI、CT平扫） 。1, ØØOO
推荐5.持续的内源性亚临床甲亢不是使用ICM进行影像学检查的禁忌证。在影像学检查前，建议明确亚临床甲亢的病因。可内分泌专科会诊。1, ØØØO
推荐6.未经过治疗的亚临床甲减和临床甲减均非使用ICM的禁忌证。在部分患者中，使用ICM后甲减可能加重，因此建议使用后密切监测。2, ØØOO
推荐7.接受甲状腺激素替代治疗的患者无ICM致甲状腺功能异常的风险，不需要特殊处理。1, ØOOO
Q
是否应该对ICM致甲亢的高风险患者在影像学检查前进行预防性治疗？
推荐8.不建议对所有ICM致甲亢的高风险患者进行预防性治疗。但是，对这些高风险患者应该在使用ICM后密切监测。1, ØØOO
推荐9.部分患者对ICM致甲亢产生的影响耐受性较差，如患有持续内源性亚临床甲亢、和/或结节性甲状腺肿、和/或伴有心血管疾病的老年人，建议在急诊影像学检查前考虑使用甲巯咪唑和/或高氯酸盐进行预防性治疗，尤其在碘缺乏地区。2, ØØOO
使用ICM进行影像学检查后的监测
Q
ICM暴露是否会影响甲状腺功能正常者的甲状腺功能测试结果？
推荐10.使用ICM可能导致健康个体的血清TSH、 T 3 、T4水平发生短暂的改变，通常在参考值范围内。在分析甲状腺功能检查结果时，建议将ICM暴露 （过去1-3个月内） 因素纳入考虑范围。2, ØØØO
Q
是否应该在使用ICM后监测甲状腺功能？
推荐11.不建议在使用ICM后常规监测TSH。1, ØØØO
推荐12.ICM致甲状腺功能异常发生的确切时间通常难以预测。建议指导患者如果出现甲功异常的症状和体征，及时告知医护人员。2, ØOOO
推荐13.对于ICM致甲亢的高风险患者，特别是老年人和/或有潜在不稳定心血管疾病的患者，建议在使用ICM后3-4周检查甲状腺功能。2, ØØOO
Q
在ICM暴露后，什么时候可以进行甲状腺核素显像或放射性碘治疗？
推荐14.建议在使用ICM后1-2个月内避免进行甲状腺核素显像和放射性碘治疗。1, ØØØO
ICM致甲亢的诊断与处理
Q
ICM致甲亢的诊断和病因鉴别
推荐15.建议对新诊断的甲亢患者进行评估时，要了解其是否在过去2-3个月内使用过ICM进行影像学检查，因为ICM可能会影响到患者的诊断 （比如甲状腺核素显像的解读） 、预后与治疗。1，ØØØO
推荐16.建 议对疑有ICM致甲亢的患者，以血清TSH为初筛指标。如果血清TSH低于正常下限，应检测甲状腺激素（T4和T3）。1, ØØØØ
推荐17.如果根据临床表现不能确诊ICM致甲亢，建议检测尿碘浓度，提供碘过量所致甲亢的证据，并在治疗期间监测尿碘。2, ØØOO
推荐18.建议明确ICM致甲亢的病因，辅助检查可包括：促甲状腺激素受体 （TSHR） 抗体检测、甲状腺超声和/或甲状腺核素显像。1, ØØOO
Q
如何处理ICM致甲亢？
推荐19.建议对ICM致甲亢的患者基于下述情况制订个体化管理策略：（i） 甲亢的临床症状、病因和严重程度，（ii）患者的年龄、伴随疾病 （尤其是心血管疾病） 和临床状况。1, ØØOO
推荐20.对于大部分轻症患者，建议密切监测、避免进一步过量碘暴露，并使用β受体阻滞剂。1, ØØOO
推荐21.对于严重病例，建议启动抗甲状腺药物 （ATD） 如甲巯咪唑、卡比咪唑或丙基硫氧嘧啶治疗； 如对ATD治疗仅有部分反应，联合使用高氯酸盐将有助于控制甲亢。1 ØOOO
Q
对老年人有什么建议？
推荐22.建议在年龄大于65岁的ICM致甲亢患者，即使是轻症也要启动治疗，特别是伴有其它疾病的情况下。1, ØØØO
ICM致甲减的诊断与处理
Q
ICM致甲减的诊断和病因鉴别
推荐23.建 议对疑有ICM致甲减的患者，以血清TSH为初筛指标。如果血清TSH高于正常上限，应检测血清T4。1, ØØØØ
推荐24.如无明确的甲减病因，建议检测血清甲状腺过氧化物酶抗体 （TPO-Ab） 水平。1, ØØOO
推荐25.建议对新诊断的甲减患者进行评估时，要了解其是否在过去1-2年内使用过ICM进行影像学检查，因为随着时间的推移，ICM致甲减可能会出现自发缓解，从而无需终生服用左甲状腺素钠片 （L-T4） 治疗。2, ØOOO
Q
如何处理ICM致甲减？
推荐26.建议对ICM致甲减的患者基于以下情况制订个体化管理策略：（i）临床症状、病因和甲减的严重程度，以及（ii）患者的年龄、伴随疾病和临床状况。1, ØØOO
推荐27.对于大部分ICM致甲减患者，建议密切监测，而非甲状腺激素替代治疗。有甲减症状的年轻患者、有慢性自身免疫性甲状腺炎者和计划怀孕的女性可考虑进行L-T4治疗。2, ØØOO
Q
对老年人有什么建议？
推荐28.对于ICM致亚临床甲减的老年患者应密切随访，通常无需L- T 4 治疗。2, ØØOO
Q
对婴儿有什么建议？
推荐29.对于在母亲妊娠期间或在新生儿期暴露于ICM的婴儿，建议密切监测其甲状腺功能检查，早产儿需格外关注。2, ØØOO
专家简介
陈志江
•广东省人民医院内分泌科主治医师
•广东省医师协会内分泌科医师分会青年专业组组员
•广东省健康管理学会甲状腺病学专业委员会委员
•从事内分泌及代谢病的临床诊治工作
•尤其擅长甲状腺和甲状旁腺疾病的诊治和微创诊疗
本文首发丨蝴蝶书院 本文作者丨陈志江 关海霞 责任编辑丨曹前
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