胸骨骨折，通常为直接暴力作用于胸骨区或受严重挤压伤所致的胸骨骨折，多发生在临近胸骨体与胸骨柄相连接的胸骨体部，骨折线常为横行或斜行。
发生原因以交通事故和建筑意外为主，其它常见原因有高处坠落伤、运动或打斗伤、火器伤、锐器伤等。
胸骨骨折常合并外伤和多种并发症。胸骨后血肿是创伤性胸骨骨折的并发症之一。胸骨骨折和胸骨后血肿合并可引起剧烈疼痛，常常导致咳嗽和深呼吸能力受限，进而可能导致肺炎、肺不张和死亡。
目前很少有文献专门研究胸骨骨折合并胸骨后血肿的止痛方法。筋膜平面导管（Interfacial plane catheters）作为胸段硬膜外或肋间阻滞的替代品，因其良好的安全性和有效的镇痛作用，近来已成为麻醉和急诊医学研究的热点。
在最近的系列病例报道中，Davis和他的同事报道了胸横肌平面阻滞成功地用于胸骨骨折的镇痛治疗。在本例中，我们讨论了双侧连续胸横肌平面阻滞作为多模式镇痛的一部分，用于胸骨柄骨折合并胸骨后血肿的患者的镇痛。
病例报告
一名65岁女子在一次机动车事故后前往医院就诊。她是一名阿片类药物耐受的患者，入院时有严重的胸部创伤，包括5处稳定的肋骨骨折，右侧气胸，1处胸骨柄骨折伴胸骨后血肿。
就诊时，患者表现为呼吸困难，无法咳嗽，尽管使用了扑热息痛、普瑞巴林、丁丙诺啡、氯胺酮、芬太尼和羟考酮等镇痛药物，但患者仍有严重的静息痛，疼痛评分为8-9分。在病史和检查中，未发现肋骨骨折部位的牵涉性疼痛。
在入院当天，获得患者知情同意后，在无菌条件下进行胸横肌平面阻滞并置管。手术采用线性阵列高频探头，在第四肋骨水平，胸骨边缘外侧2cm处，采用平面内尾侧至头侧入路。
皮下注射含肾上腺素（1:200000）的1%利多卡因5毫升，局部麻醉后，用14G套管刺穿皮肤，以便于18G Tuohy针轻松、安全地穿透皮肤。然后向胸大肌和肋间肌间隙插入Tuohy针(图1)。
图1胸骨下段平面阻滞的声学解剖
注：针尖位于胸大肌筋膜深处，肋骨/肋间肌浅层。
在用0.9%生理盐水水分离确认位置后，将针进水分离间隙1 cm。然后插入导管，留在皮肤9 cm处，注入0.75%罗哌卡因10mL。术后，患者疼痛明显改善，疼痛评分降至2分。
患者能够有效咳嗽，肺活量测定达到1800mL，这在阻滞前患者由于疼痛无法进行尝试。导管留置3天，用0.2%罗哌卡因1mL/h，程序间歇给药，每2小时给药8ml，效果良好。第七天出院，无肺部或胸部相关的并发症。
病例讨论
最近，在胸骨骨折治疗中，胸横肌平面阻滞被视为一种安全有效的疼痛治疗方法。这个病例是安全有效使用这种平面阻滞的一个例子，但是在外伤性骨柄骨折继发胸骨后血肿的情况下。还有许多其他胸壁阻滞用于治疗胸壁创伤相关疼痛。
与其他阻滞相比，胸横肌平面阻滞有几个好处。首先，局部麻醉药在该平面内扩散面积较大，此外，浅表的平面阻滞风险可能较低。然而，这种特殊阻滞的一个缺点是无法为其他胸壁损伤(如肋骨骨折)提供镇痛。在这个病例中，患者没有明显的肋骨骨折相关疼痛。
综上所述，胸横肌平面阻滞的主要并发症尚未报道，其尚未得到广泛研究。我们认为，在将其纳入临床指南之前，需要未来进行大规模的研究，以确定其真正的有效性和安全性。
参考文献： Christina Lees, MBBS BSc, William Rumble, et al . Continuous subpectoral parasternal plane block for sternal hematoma with a manubrial fracture: A case report[ J]. Journal of Clinical Anesthesia, 2021, 75.
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